Significación clínica y aspectos epidemiológicos

En los EE.UU. se diagnostican en los últimos años, aproximadamente 16.200 nuevos casos de cáncer de hígado, de los cuales 87% fallecerían por esta causa; menos del 30% de los pacientes explorados quirúrgicamente son pasibles de resección completa, lo que pone de manifiesto un diagnóstico tardío. (1)

En el caso del carcinoma hepatocelular (CHC) se reconoce mayor incidencia en el sexo masculino y en la edad avanzada, pero el factor de riesgo mayor es la cirrosis hepática, con una incidencia acumulativa a los 5 años de 15% a 20%, cualquiera sea su etiología. (2- 13) Actualmente, el carcinoma hepatocelular (CHC) es a su vez la mayor causa de muerte en individuos cirróticos, con una incidencia anual de 2% a 8%, con mayor significación en la infección crónica por virus de hepatitis B y C, abuso de alcohol y hemocromatosis.

En Inglaterra y Gales, el número de muertes por cáncer de hígado se duplicó en los últimos 30 años. Si bien esto podría atribuirse a un mejor diagnóstico, no parece suficiente; el exceso de tabaco y de alcohol, los estrógenos y parásitos, aparecen epidemiológicamente relacionados, en tanto que la vinculación etiológica con colangitis esclerosante primaria, colitis ulcerosa, fibrosis hepática congénita, enfermedad de Caroli, enfermedad poliquística del hígado y quiste coledociano está reconocida.

Aspectos epidemiológicos en Argentina

En la Región Sanitaria XI de la provincia de Buenos Aires, (4) que incluye la ciudad de La Plata y sus alrededores, se notifican al Registro Provincial del Cáncer casi 3.000 nuevos casos de cáncer por año, de los cuales 20% corresponde a cáncer del aparato digestivo. Las tasas crudas de incidencia de cáncer digestivo, 61 casos nuevos cada 100.000 habitantes, nos muestran el cáncer hepático en cuarto lugar, con casi 5 casos nuevos por año, y muy por debajo de los cánceres anorrectocolónico (37.5/100.000), gástrico (9.8/100.000) y esofágico (7.6/100.000).

El cáncer hepático primitivo, 0.4% de las necropsias, representa 12.5% de los casos de cáncer, correspondiendo casi el 70% a metástasis de tumores primitivos epiteliales. (4)

Factores de riesgo para el hepatocarcinoma en la Argentina

Un estudio cooperativo nacional realizado en 10 centros universitarios de Argentina, sobre 216 hepatocarcinomas, demostró que el 92.2% se presenta en hígado cirrótico. (5) El 38.9% de los casos se asociaron con infección crónica por virus de la hepatitis C (VHC) y, entre ellos, casi el 8% de la totalidad de la muestra presentó alcoholismo crónico como cofactor agravante. La infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) representó el factor etiológico en el 20.4%, con co-infección por hepatitis C (VHC) en el 2.3%. La cirrosis relacionada con abuso crónico de alcohol se presentó como etiología principal en 18.2%, asociada con hepatitis C (VHC) en 7.9% y con virus de la hepatitis B (VHB) en 1.4% de la totalidad de casos.

Un 5.5% de los casos se relacionaron con hemocromatosis y otras etiologías como cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune y 11.6% fueron calificados como cirrosis criptogénica. Menos del 8% de los hepatocarcinomas se presentaron sobre hígado sin evidencia de cirrosis.

Discusión

A pesar de su creciente relevancia médica y sanitaria, son limitados los estudios que aborden específicamente aspectos clínicos, terapéuticos y pronósticos propios del carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes ancianos (3,8-18). Además, de forma mayoritaria esta literatura procede de medios no occidentales y ofrece difícil generalización a nuestro entorno. No obstante, su revisión permite establecer algunas características comunes a esta población, entre las que destaca el mayor número de mujeres (10,11,13,16,18) y la menor prevalencia de infección por VHB (3,8,10,12,15-18), en comparación con individuos de inferior edad.

La caracterización de los niveles de α-FP muestra discrepancia entre cohortes asiáticas, que presentan cifras menos elevadas del marcador en ancianos (10,13,17), y europeas, con resultados opuestos (3,8) en nuestra experiencia, la determinación de α-FP superior a 400 ng/ml fue más frecuente en pacientes de edad avanzada y actuó como predictor independiente de mal pronóstico, comportamiento previamente descrito en la literatura (22) . Algunos autores han demostrado, partiendo del análisis de piezas de hepatectomía, la presencia de factores morfológicamente favorables en el carcinoma hepatocelular (CHC) de sujetos ancianos, que exhibirían menor tamaño tumoral, mejor diferenciación histológica, frecuente encapsulación y una estadificación TNM menos avanzada (10,15,17). Significativamente, la comparación entre ambas franjas etarias de variables relacionadas tanto con la función hepatocelular como con el grado de extensión tumoral no arroja diferencias significativas en la mayor parte de las series publicadas, incluida la presente (3,8,10,11,13,14,16). Este hallazgo puede ser vinculado a la menor inclusión de sujetos ancianos portadores de cirrosis en programas de seguimiento y diagnóstico precoz de carcinoma hepatocelular (CHC), a la vista de las diferencias obtenidas respecto al contexto diagnóstico (por seguimiento, casual o basado en síntomas) entre ambos grupos. El estudio del impacto que la edad de diagnóstico ejerce sobre la historia natural del carcinoma hepatocelular (CHC) muestra, tanto en el análisis univariante como en el multivariante no ajustado por tratamiento, una supervivencia global significativamente menor en los pacientes ancianos.

La edad avanzada y su carga de fragilidad y comorbilidad motivan frecuentemente la adopción de actitudes nihilistas basadas en aproximaciones terapéuticas sub-óptimas en sujetos con enfermedad neoplásica (7); diversos autores han destacado la relevancia del infra tratamiento a la hora de justificar el pronóstico desfavorable de los pacientes ancianos afectos de cáncer de pulmón (24), mama (25) u ovario (26), entre otros. El análisis mediante regresión logística demuestra que la edad al diagnóstico superior a 75 años limitó de forma independiente la probabilidad de recibir algún tipo de opción terapéutica potencialmente curativa. Desde un punto de vista experimental la edad avanzada se acompaña de un deterioro progresivo de la función hepática mediado por diversos mecanismos celulares (lesión mitocondrial, defectos en la cadena respiratoria o insuficiencia de las células de Kupffer) (11,23). En esta circunstancia, asociada a su limitada expectativa vital y a la concurrencia de enfermedades co-mórbidas, reside la frecuente exclusión del anciano de abordajes considerados agresivos, ya sean técnicas quirúrgicas u otros procedimientos de ablación locorregional con impacto demostrado sobre la historia del carcinoma hepatocelular (CHC) (28).

Sin embargo, son varios los estudios que demuestran el beneficio en términos de supervivencia que la resección hepática ofrece a grupos seleccionados de pacientes de edad avanzada, con un riesgo quirúrgico aceptable y una mortalidad hospitalaria (entre el 0 y el 10%, según las series) similar a la de individuos más jóvenes (10,11,15,17). Hanazaki y cols. aportan una de las cohortes más amplias de la literatura, con 103 pacientes mayores de 70 años sometidos a técnicas que van desde la segmentectomía hasta la hepatectomía derecha ampliada, y obtienen una supervivencia global a los cinco años del 42,2%, que no difiere de forma significativa de la observada en el grupo de no ancianos (40,0%); la presencia de cirrosis e invasión vascular fueron seleccionados como factores independientes de pobre pronóstico (11). Desgraciadamente, el carácter retrospectivo dificulta la valoración de determinados aspectos, como la situación funcional (performance status) basal del paciente o su comorbilidad, de relevancia demostrada tanto en el pronóstico del paciente oncológico como en la elección y tolerancia de su tratamiento (30).

En conclusión, el presente estudio, con las limitaciones propias de su diseño, demuestra que los pacientes mayores de 75 años afectos de carcinoma hepatocelular (CHC) en nuestro medio no difieren sustancialmente en el grado de insuficiencia hepatocelular o estadificación tumoral respecto a los más jóvenes; sin embargo, se benefician de la cirugía de urgencia por la rotura y hemorragia del tumor, como única alternativa de tratamiento.

Bibliografía

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisan P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.
2. El-Serag HB, Davila JA, Petersen NJ, McGlynn KA. The continuing increase in the incidence of hepatocellular carcinoma in the United States: an update. Ann Intern Med 2003; 139: 817-23.
3. Pignata S, Gallo C, Daniele B, Elba S, Giorgio A, Capuano G, et al. Characteristics at presentation and outcome of hepatocellular carcinoma (HCC) in the elderly. A study of the Cancer of the Liver Italian Program (CLIP). Crit Rev Oncol Hematol 2006; 59: 243-9.
4. Instituto Nacional de Estadística. Indicadores demográficos básicos. Esperanza de vida al nacimiento [consultado 30-10-2007]: Disponible en:
http://www.ine.es/inebmenu/mnu_analisis.htm.
5. Calvet X, Bruix J, Brú C, Ginés P, Vilana R, Solé M, et al. Natural history of hepatocellular carcinoma in Spain. Five year's experience in 249 cases. J Hepatol 1990; 10: 311-7.
6. García-Torres ML, Zaragoza A, Giner R, Primo J, del Olmo JA. Incidencia y factores epidemiológicos del carcinoma hepatocelular en Valencia durante el año 2000. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95: 381-4.
7. Bernardi D, Errante D, Tirelli U, Salvagno L, Bianco A, Fentiman IS. Insight into the treatment of cancer in older patients: developments in the last decade. Cancer Treat Rev 2006; 32: 277-88.
8. Trevisani F, D'Íntino PE, Grazi GL, Caraceni P, Gasbarrini A, Colantoni A, et al. Clinical and pathologic features of hepatocellular carcinoma in young and older Italian patients. Cancer 1996; 77: 2223-32.
9. Trevisani F, Cantarini MC, Labate AM, De Notariis S, Rapaccini G, Farinati F, et al. Surveillance for hepatocellular carcinoma in elderly Italian patients with cirrhosis: effects on cancer staging and patient survival. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1470-6.
10. Poon RTP, Fan ST, Lo CM, Liu CL, Ngan H, Ng IO, et al. Hepatocellular carcinoma in the elderly: results of surgical and nonsurgical management. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2460-6.