Neumonia asociada a la ventilacion mecanica en una Unidad de Cuidados Intensivos .2
La intubación de la vía aérea es el principal factor de riesgo para el desarrollo de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV). El riesgo acumulativo de desarrollar Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) es de 1% por día de ventilación mecánica, según estudios, pero este riesgo se concentra fundamentalmente en los primeros días post-intubación y disminuye progresivamente hasta ser mínimo luego de dos semanas de ventilación mecánica. (5)
Varios estudios internacionales plantean que los grupos de edades más afectados corresponden a pacientes de la tercera edad, estos son más susceptibles a contraer infecciones respiratorias asociadas a procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos, estos hallazgos son coincidentes con la población objeto de nuestra investigación, teniendo en cuenta que la edad promedio de nuestra serie fue de 56-75 años. Coincidimos además con lo reportado por Rello J. et al, (2) que consideran al sexo masculino como un factor asociado al desarrollo de la Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV), independientemente de la causa por la que el paciente requiera de VAM, esta puede sufrir variaciones en dependencia de las características de cada hospital.
Callard y colaboradores (6), en un estudio realizado en Uruguay reportó un comportamiento similar al nuestro en relación al grupo de edad más afectado, pues en una serie de 1 227 casos con neumonía asociada a la ventilación se evidenció la mayor afección a partir de los 65 años de edad.
La Enfermedad Cerebrovascular se hace más frecuente a partir de los 65 años de edad, reflejando en nuestro estudio un comportamiento similar, lo cual coincide con varios autores consultados, dado esto por el establecimiento del daño vascular secundario al proceso dinámico de la arterioesclerosis, principal causa del proceso (7).
La etiología de la Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) varía ampliamente en base al hospital, la unidad y el tipo de pacientes admitidos según los estudios multicéntricos de los EE.UU (The National Prevalence of Infection in Intensive Care). Yologlu S, en un estudio multicéntrico en varias unidades de Europa y EE. UU encontró al Enterobacter el de mayor prevalencia en EE.UU. y el Acinetobacter, en Europa. En la mayoría de los estudios, los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron las bacterias Gram negativas (BGN), con un rango de 40% a 87% (8).
Otros estudios realizados por Combes y col (9),¬ que incluyen pacientes con más de 48 horas de asistencia respiratoria, los gérmenes más frecuentemente aislados en pacientes con Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) monomicrobiana (52%) fueron los bacilos Gram (-) no fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomona maltophilia); seguidos por el Stafilococo meticilin-resistente.
Diversos investigadores plantean una mayor colonización de gérmenes patógenos luego de los siete días de ventilación mecánica, donde la falta de coincidencia pudiera deberse a múltiples factores tanto del paciente como del medio, que pueden influir en las causas de este tipo de Neumonía Nosocomial (NN). (10,11) La American Thoracic Society sugiere utilizar los primeros cuatro días después de la admisión al hospital como medida para evaluar el desarrollo o no de Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV). Algunos autores han demostrado que el aislamiento de microorganismos resistentes puede ser predicho por la duración de la intubación y del tratamiento antimicrobiano; el punto de corte entre la neumonía precoz y tardía lo establece el séptimo día (7).
Como se sabe la Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) representa altos índices de mortalidad que no solo dependen de de la ventilación. Como refiere Agüero en su trabajo, la alta tasa de letalidad que acompaña a la Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) está relacionada con el nivel de gravedad al ingreso en la UCI, la edad avanzada, la presencia de gérmenes considerados de alto riesgo, el estado nutricional y sobre todo con la administración tardía o inadecuada del tratamiento antibiótico inicial (22). Otros procederes de emergencia también se han señalado como causa generadora de complicaciones que llevan al deceso como: Cirugía de Emergencia, Abdomen abierto, uso de PEEP elevadas, uso previo de antibióticos y otros procederes invasivos como líneas vasculares, nasogástricas, vesicales que constituyen la puerta de entrada a diversos gérmenes que cohabitan en los servicios de atención al grave y en enfermos con estado de inmunidad comprometido. (12)
CONCLUSIONES
Continúa siendo la Neumonía asociada a la ventilación un problema de salud en las Unidades de Cuidados Intensivos, sobre todo en pacientes ancianos y con disminución del nivel de conciencia, presentándose un elevado índice de mortalidad, no pudiéndose demostrar la responsabilidad directa de esta infección nosocomial en la mortalidad de los pacientes estudiados, por la coexistencia de múltiples factores asociados en el enfermo crítico que entrañan per sé una mortalidad elevada, quedando por aclarar la duda si el paciente fallece por Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV) o con NAV.
ANEXOS
Gráfico I. Gérmenes más frecuentemente aislados. Neumonía asociada a la Ventilación
Fuente: Historia clínica
Gráfico II. Distribución de pacientes según estado al egreso
Estado al egreso en pacientes con Neumonías Asociadas a la Ventilación Mecánica (NAV)
Fuente: Historia Clínica
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Intensive care Units. New Microbial 2003;26(3):299-303. [Consultado 12-01-10]
2. Rello J. Impact of nosocomial infections on outcome: Myths and evidence. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 392-4. [Consultado 12-01-10]
3. Álvarez Lerma F, Palomar M, Oleacha P, Insausti B, Bermejo E, Cerda E. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos. Informe del año 2001. Medicina Intensiva 2003;27(1):13-23. [Consultado 8-04-10]
4. Wang C, Shang M, Huang K, Kong W, Siang C, Dai H, et al. Sequential non-invasive mechanical ventilation following shom-term invasive mechanical ventilation in copd induced. J Chin Med. 2003; 116(1): 39-43. [Consultado 12-01-10].
5. Agüero Rodríguez MA; González Martínez FG; Marrero Gil J; Villoria Betancourt J. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica. Archivo Médico de Camagüey 2007; 11 (2).
6. Callard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilator-associated pneumonia: an evidence-based systematic review. Ann Intern Med 2003;138(6):494-501. [Consultado 12-01-10]
7. Bodi M, Ardony C, Rello I. impact of gram possitive resistence on outcome of nosochomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 29 (4 suppl): 82-6. [Consultado 12-03-10]
8. Yologlu S, Durmaz B, Bayindir B. Nosocomial infections and risk factors in New York: Churchill Livingstone; 2005:2587-99.
9. Combes A., Figliolini C., Trouillet J.: Factors predicting ventilator-associated pneumonia recurrence. Crit Care Med 31:1102-2003. [Consultado 12-01-10]
10. Palomar M, Álvarez-Lerma F. Time of onset of ventilator associated pneumonia (VAP): implications for antibiotic therapy. ICAAC, Toronto. Crit Care Med 2003;34(3):1817-34. [Consultado 8-04-10]
11. Kollef MH. Treatment of ventilator associated-pneumonia: get it right from the start. Crit Care Med 2003;31(3):969-70. [Consultado 8-04-10]
12. Agüero Rodríguez MA; González Martínez FG; Marrero Gil J; Villoria Betancourt J. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica. Archivo Médico de Camagüey 2007; 11 (2).