PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de paciente femenino de 24 años de edad tercigesta con cesárea y aborto previos, sin antecedentes de importancia, quien ingresa al servicio de urgencias con embarazo de 36 semanas de gestación + Preeclampsia severa con cifras tensiónales de hasta 190/120mmHg. Presenta además actividad uterina irregular sin datos de vasoespasmo ni datos de eminencia de eclampsia ni afectación hepática.

Frecuencia cardiaca fetal 135 latidos por minuto. Se hospitaliza y maneja con hidratación, antihipertensivo periférico, calcioantagonista y sulfato de magnesio con esquema de Zuspan. Se solicitan laboratoriales (cuadro 1).

Se estabilizan cifras tensiónales, motivo por el cual se decide interrupción del embarazo vía abdominal. Se ingresa a quirófano con hipotensión arterial de hasta 80/40, recuperándose con carga de solución cristaloide y bolo de efedrina. Se inicia cirugía y al entrar a cavidad abdominal se encuentra hemoperitoneo de 600cc.

Se realiza cesárea Kerr, obteniendo producto único vivo hipotónico. Se amplía incisión y se realiza revisión hepática, encontrándose ruptura hepática del lóbulo derecho. Se prosigue para realizar empaquetamiento.

Paciente en choque hipovolémico, reanimada con soluciones cristaloides coloides y tres paquetes globulares, así como aminas (dopamina y dobutamina). Se administran esteroides a dosis de choque. No se cuenta con plasma ni derivados plaquetarios, motivo por el cual se traslada a tercer nivel al servicio de terapia intensiva con sedación y analgesia con midazolam y fentanil y relajación con vecuronio. Sin embargo, fallece a las 24 horas por falla orgánica múltiple.

CUADRO 1. VALORES DE LABORATORIO

Hemoglobina: 14.2
Hematocrito: 46.2
Plaquetas: 215,000
TP: 12.6
TPT: 36.1
Glucosa: 88
Creatinina: 0.8
Acido Úrico: 5.2
Bilirrubina Total: 0.75
Bilirrubina Directa: 0.16
Bilirrubina Indirecta: 0.59
Alanina Amino Transferasa (TGP): 35
Aspartato Amino Transferasa (TGO): 20
Deshidrogenasa Láctica (DHL): 350
Examen General De Orina (EGO):
Proteínas 30mg

DISCUSIÓN

La ruptura hepática o hematoma subcapsular es una complicación grave de la preeclampsia/eclampsia, con alta mortalidad materna y perinatal. Por lo general se encuentra asociada con síndrome de HELLP; es muy importante la detección rápida del cuadro clínico, así como el adecuado y agresivo manejo multidisciplinario. En este trabajo se presentó el informe de un caso clínico de ruptura hepática en paciente con toxemia del embarazo (preeclampsia severa) sin datos de síndrome de HELLP.

La ruptura hepática es una complicación rara de la toxemia, con una frecuencia no precisada; la literatura reporta una incidencia de 1/45,000 nacidos vivos. En México, se observó una incidencia de 1/11,000 nacidos

Cabe mencionar que la paciente no manifestó datos clínicos de hematoma subcapsular ni dolor epigástrico que es el síntoma más común en el 90% de las pacientes. La literatura informa que laboratorialmente no existen datos que sugieran ruptura o hematoma hepático; sin embargo, nuestra paciente no tuvo datos bioquímicos de síndrome de HELLP el cual se asocia con ruptura hepática. . El evento puede presentarse pre, intra o incluso hasta 24-48 horas post parto. El hematoma hepático se presenta típicamente en el hígado derecho comprometiéndolo en 75% de los casos en el lóbulo izquierdo en 11% y ambas en 14%

Las pacientes con probable ruptura o hematoma hepático idealmente deberían ser evaluadas mediante tomografía computarizada, que según la literatura es el mejor método de elección para realizar el diagnóstico; El ultrasonido puede ser menos sensible en la detección, e incluso pasar por alto anormalidades hepáticas sin embargo por no presentar datos de afectación hepática no se realizo.

El control de la hipertensión y la interrupción inmediata del embarazo por cesárea desempeñan un papel importante en estos casos, lo cual pudimos ver que fue correctamente realizado en nuestra paciente de este hospital.

La ruptura del hematoma ocasiona choque hipovolémico grave, que requiere de inmediato transfusiones masivas de paquetes globulares, plasma fresco y plaquetas, sin embargo solo se conto con tres paquetes globulares. así mismo, ante la ruptura del hematoma está indicada laparotomía de urgencia con empaquetamiento, como realizó, la literatura reporta también como opción terapéutica quirúrgica la realización de ligadura de arterias hepáticas, la cual no fue realizada. Nuestra paciente amerito vigilancia en la Unidad de Cuidados Intensivos la cual no cuenta nuestro hospital motivo por el cual se traslada a hospital de tercer nivel

CONCLUSIONES

En conclusión, consideramos que el conocimiento exhaustivo de la fisiopatología, la identificación oportuna, el diagnóstico correcto y el manejo multidisciplinario y adecuado de la ruptura hepática asociada con preeclampsia deben disminuir la mortalidad por esta entidad.

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