Existen varias clasificaciones para las hernias lumbares, en general se acepta que pueden ser congénitas, traumáticas, incisionales o espontáneas. (1) La gran mayoría son de origen traumático o post-incisional mientras que un 10 a 20% corresponden a las hernias congénitas. La variedad más rara corresponde a las hernias primarias o espontáneas, las cuales se atribuyen a trastornos neurológicos de la región y asociados a atrofia muscular. (3,4,5)

El triángulo lumbar superior fue descrito en 1866 por Grynfeltt y confirmado en 1870 por Lesshaft, siendo nombrado triángulo de Grynfeltt-Lesshaft en 1890 por Mcready. (6) Se define como un área delimitada en su borde anterior por el oblicuo menor y en su borde posterior por el músculo cuadrado lumbar, con base invertida formada por el borde inferior de la duodécima costilla y el borde inferior del músculo serrato posterior inferior. El techo del triángulo está formado por el músculo dorsal ancho y el piso por la fascia transversalis, con algunas fibras del músculo transverso del abdomen. (6,7)

Imagen 4. Izquierda, triángulo lumbar inferior de Petit. Derecha, triángulo lumbar superior de Grynfellt-Lesshaft (se ha retirado el músculo dorsal ancho).

El triángulo de Petit o lumbar inferior fue descrito en 1783 y se constituye como un triángulo cuya base está formada por la cresta iliaca inferior, su borde medial por el margen libre del músculo dorsal ancho, y su borde lateral por el margen libre del músculo oblicuo mayor. El techo lo conforman la piel y el tejido celular subcutáneo, mientras que el piso esta dado por la fascia lumbodorsal que se continúa con la aponeurosis de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen. (6,7,8,9) En el vértice del triángulo hay un punto específico de debilidad llamado “fisura de Hartmann”, donde se cree se origina la hernia. (10)

El diagnóstico de las hernias lumbares debe basarse en una sospecha clínica adecuada, tomando en cuenta la historia, síntomas y signos físicos del paciente para evitar retrasos o falla en el diagnóstico. La presentación de las hernias lumbares puede ser aguda o crónica con la presencia de masas o tumoraciones palpables, dolor lumbar y rara vez como obstrucción intestinal o urinaria. El diagnóstico puede apoyarse por los métodos de imagen modernos. (11,12,13) En 1987 Baker publicó por primera vez el empleo de la tomografía computada de abdomen para el diagnóstico de la hernia lumbar. (14)

Dado que la progresión de tamaño es parte de la evolución natural de las hernias asociado a la deformación y a la limitación funcional de los pacientes se indicará el tratamiento quirúrgico temprano. Existen reportes aislados y series de casos en donde se proponen al abordaje quirúrgico abierto con empleo de material protésico y a la cirugía de mínima invasión como opciones terapéuticas adecuadas. (15,16,17,18)

Algunos autores proponen a la cirugía laparoscópica para el tratamiento de los defectos grandes y cuando se sospecha involucro visceral y así evitar incisiones grandes debido a la necesidad de exploración abdominal. 19 Se ha propuesto una clasificación con finalidad terapéutica basada en el tamaño, localización, contenido, origen, existencia de atrofia muscular y recidiva de las hernias lumbares dividiéndolas en cuatro tipos donde la presencia de dos criterios es suficiente para definir el tipo de hernia y su abordaje terapéutico. (20)

Cuadro I. Clasificación de las hernias lumbares para su abordaje terapéutico

En la literatura revisada se aconseja la realización de hernioplastia anterior o por laparoscopía extraperitoneal en los defectos pequeños con contenido extraperitoneal (tipo A), la vía laparoscópica transabdominal en los defectos moderados con hernias paraperitoneales o intraperitoneales (tipo B) y una plastia anterior con doble malla (tipo C) en los casos de recidivas o de hernias difusas mayores de 15 cm. (20) En los defectos por atrofia muscular asociados a gran deformidad (tipo D), se recomienda realizar una reparación bajo cierta tensión utilizando doble malla, las cuales se colocarán en situación preperitoneal y en la región supraaponeurótica, logrando un mejor resultado estético y funcional. (21)

Las principales ventajas observadas con la cirugía de mínima invasión para la reparación de hernias lumbares pequeñas a moderadas han sido la presencia de menor dolor postoperatorio, retorno precoz a las actividades cotidianas y costos hospitalarios equiparables al abordaje abierto, esto último debido al hecho de que los pacientes con cirugía abierta requieren una hospitalización generalmente más prolongada. (22,23)

Conclusiones

El diagnóstico de las hernias lumbares requiere de una sospecha clínica adecuada y debe apoyarse siempre de estudios de imagen. La decisión del abordaje quirúrgico debe ser temprana y basarse en las características clínicas de la hernia lumbar.

El empleo de una clasificación es importante para determinar el tipo de reparación quirúrgica y su estudio debe mejorar el conocimiento de esta variedad rara de hernias de la pared abdominal. Debido a la baja frecuencia de las hernias lumbares los estudios controlados y con series de pacientes son escasos, por lo que actualmente no existe un consenso sobre el mejor abordaje terapéutico para evitar las recidivas y lograr una mejoría sintomática, funcional y estética.

Cada paciente debe ser evaluado de manera correcta para elegir una técnica quirúrgica adecuada, lo que obliga al cirujano a comprender la anatomía quirúrgica de las hernias lumbares.

El abordaje abierto con empleo de malla protésica puede ser efectivo para la resolución sintomática y funcional de la hernia de Petit no complicada.

Referencias bibliográficas

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2. Sanjay KB, Arshad BK, Sanjay S: Bilateral Petit´s Triangle Hernia. JK Science 2006, 8: 163-164.
3. Stamatiou D, Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Mirilas P: Lumbar hernia: surgical anatomy, embryology, and technique of repair. Am Surg 2009; 75: 202-207
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5. Hindmarsh A, Mehta S, Mariathas DA: An unusual presentation of a lumbar hernia. Emerg Med J 2002;19:460
6. Geis WP, Saleta JD. Lumbar hernia. In: Nyhus LM, and Condon RE, Hernias. 3rd ed. Philadelphia, JB Lippincott; 1989: 401
7. Salameh JR: Primary and Unusual Abdominal Wall Hernias. Surg Clin N Am 2008; 88: 45-60
8. Zinner MJ, Ashley SW. Hernias. In: Zinner MJ, Ashley SW. Maingot’s Abdominal operations. 11th ed. www.accessurgery.com . McGraw Hill; 2007. Chapter 5
9. Loukas M: The clinical anatomy of the triangle of Petit. Hernia 2007; 11(5): 441-444
10. Tavares-de la Paz LA, Martínez Ordaz JL. Hernia lumbar, informe de un caso y revisión de la literatura. Cir Ciruj 2007;75:381-384
11. Horovitz IL, Schwarz HA, Deham A: A lumbar hernia presenting as an obstructing lesión of the colon. Dis Colon Rectum 1986;29:742-744
12. Teo KA, Burns E, Garcea G, Abela JE, McKa CJ: Incarcerated small bowel within a spontaneous lumbar hernia. Hernia 2009; 5: (Abstract-Internet)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
13. Moreno-Egea A, Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro. En: Mayagoitia G. Hernias de la pared abdominal Tratamiento actual. 2ª ed. México: alfil; 2009: 487-496
14. Baker ME, Weinerth JL, Andriani RT, Cohan RH, Dunnick NR: Lumbar hernia diagnosis by TC. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 565-567