Partimos del hecho de que para obtener el diagnóstico de cáncer en la especialidad hay que tomar una muestra del tejido afecto o sospechoso y muchas veces para este fin se utiliza anestesia general en un primer tiempo quirúrgico, factor que constituye un elemento de stress y ansiedad para el paciente. En un número menor de casos se obtiene en la propia consulta bajo anestesia local. Una vez establecido el diagnóstico al comunicarse al paciente la posibilidad de reintervención quirúrgica, esta vez más agresiva y mutilante se convierte en un factor adicional de angustia y stress. El paciente quirúrgico tiene características psicológicas especiales, sobre todo si el motivo lo produce un proceso maligno ante el cual no queda otra opción que la aplicación de cirugía para salvar la vida y esta cirugía deja secuelas desde el punto de vista estético y la integridad física. Por ejemplo, en el cáncer de laringe la cirugía radical en los casos diagnosticados que la requieran, deja como secuela la pérdida de la función vocal al extirparse el órgano vocal, además de la presencia de un orificio en la entrada del tórax para garantizar la respiración (traqueostoma), lo cual desde el punto de vista estético resulta penoso para el paciente y en el caso de asociarse a vaciamiento radical de cuello por la presencia de adenopatías metastásicas la extirpación de músculos cervicales deja una evidente asimetría en la región cervical.

La posibilidad de ser intervenido quirúrgicamente genera una gran ansiedad, explicable por uno de los siguientes temores: a la muerte, a perder la integridad física, a la invalidez, al dolor y a l a pérdida de funciones valiosas. Las operaciones radicales son más generadoras de angustia por temor a perder la integridad física y estética. A estos temores básicos se agregan los relacionados con la anestesia, conocida popularmente como generadora de ¨paros cardíacos¨. A esto se le suman las concepciones populares sobre las operaciones que son tan variadas como angustiantes. Múltiples factores explican que esta sea una de las más difíciles de las relaciones médico paciente. Entre ellas se destacan la notable ansiedad del paciente ante el acto quirúrgico, el considerar como deseo de mutilación la ayuda que el cirujano brinda y la condición de superioridad que su condición de dueño y señor de la vida del enfermo determina, al aumentar con ello la inferioridad y la hostilidad del paciente. En algunos casos el papel del cirujano es el del "superespecialista" que realiza la técnica quirúrgica necesaria ante afecciones generalmente diagnosticadas de forma previa por otros especialistas. (4,5,6) Esto limita las posibilidades de establecer relaciones humanas profundas con sus enfermos en la etapa preoperatorio, al desarrollar preferentemente sus habilidades quirúrgicas que sus relaciones médico-paciente. Recordemos la película norteamericana El Doctor, que relata la historia de un “supermédico“ especializado en cirugía cardiovascular para quien la relación médico paciente carecía de sentido hasta el día en que a él mismo le fue diagnosticado un cáncer de laringe y tuvo que ser sometido a una cirugía parcial de laringe, convirtiéndose en un defensor de las relaciones médico paciente luego de reincorporarse a la práctica médica.

El especialista en Otorrinolaringología debe transmitir seguridad al enfermo. Deben explicarse las opciones de tratamiento: la radioterapia, combinación de quimioterapia y radioterapia, y la cirugía en el caso de que estos procederes fallaran o fuera necesaria como tratamiento inicial según el estadio de cada paciente y la aplicación de las Normas Cubanas de tratamiento del cáncer. La necesidad quirúrgica será explicada al nivel de cada paciente, detallándole hasta donde se estime oportuno la técnica a seguir y las condiciones del postoperatorio. Así frente a un futuro laringuectomizado, el médico, además de explicar la necesidad de realizar la cirugía debe poner énfasis en que la utilización de una prótesis valvular en el futuro, una laringe eléctrica o el desarrollo de una voz esofágica le rehabilitará la función vocal y eliminará la angustia ante la invalidez y la pérdida de la estética y la integridad física. Estudios muy serios han demostrado la importancia de la relación entre el cirujano y el paciente y la evolución favorable del proceso quirúrgico. No deben ser utilizados términos desconocidos por el paciente y el médico debe abstenerse a hablar en las etapas en que el paciente entra o sale del estado anestésico. Guy de Chauliac (1300-1370) planteó que el cirujano “sea audaz en las cosas seguras y precavido en las peligrosas, que evite los tratamientos y prácticas defectuosas; debe ser amable con el paciente, respetuoso con sus compañeros, cauteloso en sus pronósticos, modesto, digno, comprensible y compadecido” (5).

Necesariamente, el otorrinolaringólogo tiene que enfrentar situaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del paciente o los del propio médico. Este es el caso de los pacientes oncológicos. Esta situación implica una grado de mayor o menor frustración para el médico y el paciente y pone a prueba la madurez emocional de ambos participantes para no expresar la hostilidad subyacente. Estos pacientes tienen temor a la muerte, angustia ante lo desconocido, tristeza por su separación de los hijos y miembros del hogar y estos elementos hacen que el paciente pueda tornarse inestable, indisciplinado, sensible en extremo ante cualquier manifestación verbal o extraverbal del médico y reclame constantemente su atención. (5,6)

Entre las características epidemiológicas del cáncer en la esfera otorrinolaringológicas de manera general se describe el hábito de fumar y el alcoholismo (cáncer de laringe, faringe, fosas nasales, senos perinasales, pulmón, lengua, cavidad oral).Casi siempre estos pacientes son del sexo masculino, con edades comprendidas entre los 50 y 60 años de edad, y teniendo en cuenta los hábitos tóxicos la inmensa mayoría presenta hábitos alcohólico -tabáquicos. Al ser informado un paciente de su enfermedad cancerosa o de la presencia de lesión premaligna se le explica que debe abandonar los hábitos antes mencionados ante la posibilidad de la aparición de otros posibles tumores primarios malignos y la respuesta tórpida al tratamiento ante la exposición continuada a los tóxicos antes mencionados, lo cual genera ansiedad adicional al paciente pues debe luchar con la ayuda del médico para combatir su adicción. (7,8)

Principio de autonomía

La autonomía del paciente, como principio moral del actuar ético del médico, no fue contemplada en el Juramento hipocrático. Al contrario, el paternalismo médico que caracterizó a la moral hipocrática, entronizó la heteronomía como requisito indispensable de un buen acto médico. La introducción del principio de autonomía trajo consigo una verdadera revolución en el ejercicio profesional, de la cual muchos médicos y muchos pacientes no han hecho aún conciencia. (9,10,11)

La autonomía puede interpretarse como libertad de acción, como libertad de escogencia o como deliberación efectiva. Para que esto ocurra, la persona será plenamente racional si posee aptitudes para formular metas apropiadas, especialmente a largo plazo; establecer prioridades entre esas metas; determinar los mejores medios para alcanzarlas; actuar efectivamente para realizarlas; abandonar o modificar las metas si las consecuencias son indeseables. Así las cosas, el principio de autonomía en ética Médica puede prestarse a conflictos de tipo profesional y, por supuesto, de orden moral. Tengamos en cuenta que cuando la autonomía se lleva al extremo e intenta convertirse en un principio absoluto y sin excepciones, conduce a aberraciones no menores que las del paternalismo beneficentista (12,13,14,15,16,17)

En nuestro caso específico el principio de la autonomía debe ser tenido en cuenta en el paciente portador de un cáncer en la esfera otorrinolaringológica al igual que en el resto de los pacientes. Algunos pacientes se niegan a someterse a cirugía, en contra o de acuerdo con la aprobación de la familia y del médico. La autonomía se ha convertido en la consigna que simboliza el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restricción ni coerción, por más bienhechoras que sean las intenciones del médico. Sin duda, ese es un derecho que limita lo que debe y puede hacer el médico por su paciente.

En otros países se ha tomado tan serio los médicos que actúan contra los deseos del paciente, aun para salvarles la vida, que pueden llegar a enfrentarse a los tribunales disciplinarios y penales. (18,19,20)

Lo cierto es que la decisión del paciente debe ser respetada, pero debe el médico informar al paciente detalladamente de las características de su enfermedad, las opciones de tratamiento aplicables en su caso particular y debe insistir, sin llegar a presionar al paciente, en que acepte ser tratado. Han dicho Beauchamp y Mc Cullough que si los valores morales del paciente entran directamente en conflicto con los valores de la Medicina, la responsabilidad fundamental del médico es respetar y facilitar la autodeterminación del paciente en la toma de decisiones acerca de su salud. Sin embargo, el "yo quiero que..." del paciente, no puede interpretarse como una orden de obligado cumplimiento por parte del médico. Por ejemplo: "Yo quiero que me extirpe la laringe para no perder tiempo en la radioterapia ", en un paciente en estadio I o II donde la radioterapia se considera eficaz como primera opción terapéutica, obliga al médico a explicar detalladamente esta opción de tratamiento y que la cirugía puede no ser necesaria ante la resolución del proceso, quedando como segunda opción terapéutica de no resolverse el proceso mediante radioterapia. En otros casos la rotunda negación del paciente a la cirugía, hace que el médico tenga que acudir a otras opciones terapéuticas a sabiendas de que el resultado no será el mismo que el que ofrece la cirugía. (5,6)

A veces el deseo por la vida que tienen estos pacientes, su disposición a recibir cualquier tratamiento para salvar la vida y la postura de algunos médicos de “no quedarse con los brazos cruzados” hace que el paciente se someta a procederes, a veces múltiples, que a la larga no van a garantizar su vida.

Si el médico acata de entrada la decisión de su paciente, a sabiendas de que ella va a ser más perjudicial que beneficiosa, está siendo complaciente, a la manera del "buen padre" que permite a su hijo consumir marihuana para no violentar su derecho a la autonomía. La tesis universal de que la autonomía de la persona debe tutelarse mientras no perjudique a otro, es válida moral y legalmente. Pero podemos preguntarnos: ¿En Medicina será constantemente válida, o habrá circunstancias en que el médico puede hacer abstracción de ella invocando otro principio moral? El "yo soy dueño de mi cuerpo y de mi vida y por lo tanto puedo hacer de ellos lo que a bien tenga mientras no exista un tercero perjudicado", ¿debe ser aceptado así porque sí por el médico? Si previa información suficiente y veraz el paciente insiste en que se le haga esto o aquello, o en que no se le haga nada, el médico, consciente de que esa determinación irá a ser perjudicial, ¿no puede moralmente apelar al principio de beneficencia a través del paternalismo, con miras a ver de cambiarla? En cualquiera de los casos anteriormente descritos, el médico puede y debe manifestar su desacuerdo cuando lo asista la certeza de que el paciente se ha decidido por algo que no lo va a favorecer. (21)