El abandono del hábito de fumar es la única intervención que ha demostrado mejoría en la función pulmonar y retraso del curso de enfermedad (13) El Estudio de Salud Pulmonar (Lung Health Study Research Group) (13) fue diseñado para evaluar el efecto del abandono del hábito de fumar por 10 semanas, con el uso de bromuro de Ipratropium y el grupo control con el tratamiento habitual de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El promedio FEV1 era 75%. La intervención terapéutica en los fumadores consistió en una terapia de grupo de 12 sesiones en 10 semanas, además del uso de nicotina en parches. Este grupo presentó una mejoría sostenida a los 5 años del 22% contra 5% del grupo control, con una ligera detención del deterioro de la FEV1, y mejoría de la sintomatología. (1,14) El seguimiento durante 14,5 años demostró mejoría en la mortalidad por todas las causas. (13)

Existen varios agentes farmacológicos para ayudar el abandono del hábito de fumar. Estas opciones incluyen el reemplazo de nicotina en varios formularios (parche, crema para las encías, inhalador, el rocío nasal, etc), el bupropion, la nortriptilina y la varenicline (14-16) Los agentes antidepresivos (bupropion y nortriptiline) y el reemplazo de nicotina han sido estudiados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ligera a moderada, sin embargo el varenicline sólo se ha probado en la población general. (17)

En el tipo de reemplazo de nicotina, la preparación normalmente usada es el parche de 7, 14 y 21 mg/24 h que generalmente es bien tolerado, el Bupropion se recomienda a una dosis de 150 mg dos veces al día, y ambos han mostrado resultados de más del doble contra el grupo control. (17) El varenicline, un agonista α2β4 del receptor nicotínico de la acetil colina, ha mostrado una eliminación del hábito de fumar en un triple de la población general, a dosis de 1 mg dos veces al día. . (16)

Intervención no farmacológica

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) requieren de intervenciones no farmacológicas, (12,18) la promoción de actividad física regular debe ser una indicación básica a todos los pacientes. Aunque los datos sobre rehabilitación respiratoria en los estadios ligeros están limitados, estudios que incluyen etapas moderadas han demostrado beneficios en lo referente a la tolerancia del ejercicio físico y la calidad de vida. (1,11).

La inmunización contra la influenza y el neumococo han evidenciado disminución de las infecciones del tracto respiratorio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de grado moderado o ligero. La Sociedad americana del tórax recomienda la vacunación contra la influenza y el pneumococo en todos los fumadores, pero existen escasos datos que apoyen la inmunización antineumocócica rutinaria en ex-fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ligera. (19,20).

Intervención farmacológica

Broncodilatadores de corta acción

En el Estudio de Salud Pulmonar (13) descrito anteriormente sobre bromuro de ipratropium inhalado a dosis de dos inhalaciones tres veces por día se observó una mejoría de la FEV1 de 40 ml en el primer año del estudio, pero posteriormente no mostró mejoría sobre el grupo placebo. El efecto beneficioso se perdía después de retirar el medicamento (14) No obstante, este primer estudio con el uso de un broncodilatador de corta-acción en el grupo de ligero a moderado demostró beneficios a corto plazo.

En un estudio dirigido por O'Donnell et al (19) se demostró que el mecanismo de acción de estos medicamentos se basaba en la relajación del tono colinérgico de la musculatura de la vía aérea (parcialmente reversible), que también contribuye a la mejoría de las anormalidades mecánicas observadas durante el ejercicio Se aleatorizaron los pacientes a una sola dosis (500 µg) de bromuro del ipratropium inhalado antes del ejercicio a una carga de 80-85% de trabajo máximo, estos pacientes que mostraban una capacidad pulmonar total y un volumen residual mayor de 120% , mostraron una ligera pero sostenida mejoría. Además de mejorar la FEV1, la resistencia de las vías aéreas, y el volumen residual.

La reducción de la hiperinflación pulmonar estuvo asociada a la disminución en la intensidad de la disnea después del tratamiento con bromuro del ipratropium comparado con placebo (19) en este estudio se demostró además la mejoría de la disnea inducida por ejercicio. Se encontraron resultados similares en una revisión retrospectiva con la inhalación de un β2-agonista de corta acción (el salbutamol) por Deesomchok y colegas (9) con una mejoría consistente en el volumen residual después de la inhalación de 200 µg de salbutamol en todas las fases de enfermedad.

Broncodilatadores de larga acción

El tiotropium es anti colinérgico inhalado de larga acción que se ha establecido su eficacia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a severa. La preocupación ha aparecido al extrapolar estos resultados a aquéllos pacientes con enfermedad de grado ligero, especialmente si se puede realzar un tratamiento prolongado por varias décadas. Demostrado también por Johansson et al (21) en un estudio realizado especialmente en pacientes con enfermedad de ligera a moderada que incluyó a pacientes con un FEV1 mayor que 60%. En este mismo estudio Johansson y colegas, encontraron una mejoría significativa en el espirometría pre y post broncodilatador de el FEV1 y FVC (21) así como el estado de salud medido por la encuesta respiratoria de St George, (1,21) en el grupo con tratamiento durante los primeros 6 meses, prolongando además el tiempo de la primera exacerbación y la tasa de hospitalización en los pacientes tratados con tiotropium.

La investigación Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT) un estudio multicéntrico, aleatorizado a doble ciega, estableció la eficacia y seguridad de tiotropium en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) avanzada. En un sub grupo pre especificado que estudiaba la fase II de la enfermedad, se aleatorizaron 2 739 pacientes con tiotropium contra placebo, donde se observó un discreto descenso de la FEV1. (22)

El uso de tiotropium ha sido asociado con sequedad bucal, y retención urinaria por lo que debe usarse con la cautela en pacientes con glaucoma, obstrucción de cuello vesical, o hipertrofia prostática. (6, 23)

Corticoides inhalados.

Partiendo de que la inflamación de la vía aérea es la principal anormalidad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sin tener en cuenta la severidad de la misma, no es sorprendente que los esteroides inhalados estén entre los primeros agentes en ser probados en un esfuerzo por modificar la historia natural de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un estudio realizado por Vestbo et al (23) que incluyó a todos los participantes del Copenhagen City Heart Study que presentaron obstrucción de la vía aérea (en la espirometría) investigó el impacto del tratamiento por 3 años con budesonide inhalado (800µg y 400µg durante 6 meses seguidos por 400µg dos veces al día) contra placebo en 290 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ligera (FEV1 postbronchodilator de 87%), donde no encontró diferencias en la proporción de empeoramiento de la FEV1 entre los dos grupos. El grupo que recibió budesonide desarrollo equimosis, como indicación de una importante exposición sistémica. Los otros efectos adversos incluyeron candidiasis oro faríngea, irritación local de la garganta y disfonía. (23)

La cardiopatía isquémica aparece como la causa más frecuente de muerte en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Lofdahl et al (24) realizaron un análisis retrospectivo del grupo cohorte de la EUROSCOP (FEV1 prebronchodilator de 77%) comparando el efecto de budesonide inhalado contra el placebo en la incidencia de angina, infarto del miocardio, enfermedad coronaria (tasa de eventos coronarios isquémicos), donde el grupo bajo tratamiento tenía una proporción de eventos cardíacos isquémicos de 0.58 cuando se comparó con el grupo placebo, lo que mostró una reducción tanto en el grupo de pacientes que experimentaron alguna sintomatología, como en el número total de eventos coronarios.(24)

La terapia con esteroides inhalados ha mostrado reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones en los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de moderada a severa. En 2003 Jones et (25) evaluaron el uso de fluticasone 500 µg dos veces al día contra placebo donde no encontraron ninguna diferencia en la proporción de las exacerbaciones en los pacientes con enfermedad ligera, o moderada, aunque si encontraron una significativa disminución en la frecuencia de exacerbaciones en los casos con enfermedad severa.

Choudhury et al (26) encontró que los pacientes que recibían placebo tenían un riesgo más elevado de sufrir una exacerbación de su enfermedad cuándo se comparó con el grupo que recibió fluticasone 500 µg dos veces al día. El análisis se realizó separadamente en aquéllos con enfermedad moderada (FEV1>50% con una exacerbación por año) y aquéllos con enfermedad más severa, donde concluyó que era recomendable la prescripción de esteroides inhalados en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En un reciente estudio, se ha propuesto la posibilidad de la existencia de un “fenotipo de exacerbación” en la EPOC y que este se manifiesta en los pacientes en fase II (GOLD), donde el 39% de ellos experimentan al menos una exacerbación por año. (27) Por lo que parece razonable que estos pacientes con EPOC de grado moderado que son pronos a las exacerbaciones sean identificados para la posible terapia con esteroides inhalados. Sin embargo, actualmente no existe ninguna evidencia que sostenga el uso de esteroides inhalados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en fase I o II de la clasificación GOLD. (1)