Sindrome Meníngeo: Meningitis
La meningitis es una inflamación de las meninges que puede tener compromiso encefálico directo (encefalitis) o indirecto (vasculitis). El sistema nervioso central (SNC) responde a las infecciones de forma distinta a los demás tejidos por la barrera hematoencefálica (BHE) y hematógena, por la presencia de líquido cefalorraquídeo (LCR) (absorbe antibióticos, influye en el paso de bacterias). Además, no tiene sistema linfático y está en un continente rígido. Como resultado de todo ello, es más propenso a infecciones. Las meningitis se clasifican en meningitis agudas y meningitis crónicas (según tiempo de evolución) o en piógenas y de líquido cefalorraquídeo (LCR) claro (según afección del líquido cefalorraquídeo.
Clínica de la meningitis: cefalea, fiebre, compromiso encefálico (alteración del nivel de conciencia y convulsiones), signos meníngeos; rigidez de nuca, signo de Brudzinski (la rigidez severa del cuello produce que las rodillas y cadera del paciente se flexionen cuando se flexiona el cuello) y signo de Kerning (para valorar la irritación meníngea, el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor).
Meningitis bacterianas: náuseas, vómitos, sudoración profusa, debilidad muscular, mialgias, fotofobia y signos de aumento de la presión intracraneana (PIC) como: coma, hipertensión, anisocoria y bradicardia.
Meningococo: erupciones cutáneas de tipo petequial.
Menngitis vírales: signos de infección intestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal y/o diarrea), mialgias, anorexia y astenia.
Ancianos y niños: cuadro oligosintomático o con manifestaciones inespecíficas (confusión, irritabilidad).
Meningitis tuberculosa: alteración de los pares craneanos (por comprometer más a la base del cerebro).
Etiología de la meningitis:
Meningitis bacterianas:
Neonatos (menores de 1 mes de edad): Gramnegativos, estreptococos grupo B.
Niños (de 1 mes a 10 años de edad): Haemofilus influenzae, Neisseria meningitidis.
Adultos (de 10 a 60 años): Neumococo, meningococo.
Ancianos e inmunodeprimidos pensar también en gramnegativos y Listeria.
Meningitis vírales: Enterovirus (70%), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), herpes simplex II.
Meningitis crónicas (son menos frecuentes): tuberculosis (TBC), hongos, carcinomatosis meningea.
Meningitis químicas: Hemorragia sub-aracnoidea (la mas frecuente), albúmina marcada, craneofaringoma, metrotrexato intratecal.
Síndromes parameningeos: Abscesos intraencefálicos, empiema subdural, encefalitis.
Anamnesis: Edad, instauración, factores predisponentes (heridas, shunts), inmunodepresión (diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana o HIV, drogas).
Examen Físico: Rash (herpético, meningococo, gramnegativos. Signos focales (otitis, sinusitis)
Pruebas de laboratorio: Exámenes Generales (hemograma, velocidad de sedimentación, glucemia, hemocultivo, radiografía torácica).
Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) urgente. No realizar punción lumbar en caso de: edema de papila, signos focales, rápido compromiso de conciencia (TAC previo), crisis epileptogénica tónica o prolongada (esperar 30min), shock séptico (priorizar). Contraindicaciones: hipertensión intracraneal, alteraciones de la coagulabilidad. Dentro del estudio se debe analizar:
· Aspecto macroscópico (turbio, claro, semiturbio). Diferenciar las bacterianas (o purulentas) de las de líquido claro (dentro de estas se encuentran todo el resto).
· Líquido cefalorraquídeo (LCR) hemorrágico sin punción traumática = Hemorragia subdural
· Estudio citoquímico (celularidad, glucosa y proteínas).
· Tinción de Gram y cultivo (si recibe antibióticos se negativiza)
· Estudios complementarios del líquido cefalorraquídeo (LCR) (se debe guardar muestra por si el estudio primario no es concluyente). Dentro de este ítem se encuentran:
o Test de látex: Mucho más sensible y rápido en detectar bacterias que el cultivo o el gram (por aglutinación de antígenos específicos), menor negativización si usa antibióticos.
o ADA (normal: inferior a 9): Si existe la sospecha de infección por tuberculosis (TBC) o linfoma.
o PCR: muy sensible y específico: útil en tuberculosis (TBC), virus herpes simple.
o Citológico: Para carcinomatosis meníngea.
o Tinción con tinta china: Para criptococo.
o VDRL: sífilis
o Bacilo de Koch.
Patrones: Nunca patognomónicos. Son muy importantes la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio (hemograma, velocidad de sedimentación, glicemia, hemocultivo).
Piógena: Meningococo: jóvenes-adultos; H influenzae: menores de 5 años de edad; Neumococo, gramnegativos, en inmunodeprimidos, diabetes mellitus, ancianos.
Tratamiento de las meningitis: Antibiótico:
Meningitis meningocócica: Penicilina G 12 millones de unidades/día
H. Influenzae: Cefalosporinas (en menores de 5 años, asociar a corticoides).
Meningitis neumocócica: Penicilina G o Cefalosporinas dependiendo de la resistencia.
Meningitis por gramnegativos: Cefalosporinas o aminoglucósidos en dosis altas
Meningitis piógena con gérmenes desconocidos: Cefalosporinas + Ampicilina
Meningitis tuberculosa: etambutol, isoniazida, rifampicina, pirazinamida.
Meningitis por hongos: Anfotericina B.
Meningitis virales: Solo tratamiento sintomático y ambulatorio (reposo, analgésicos, antipiréticos). Si es muy grave se puede usar Leconavir.
Soporte Especial: Manejo del shock / Corticoides: 0.15mg/Kg c/6 horas de dexametasona comenzando 15-20mg antes del antibiótico durante 4 días / Mantener buena perfusión cerebral (hiperventilación perjudicial) / Antiepilépticos si crisis / Manejo hidroelectrolítico (peligro de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o SIADH, hipovolemia) / Manejo de Edema Cerebral: Manitol / Aislamiento y tratamiento de contactos solo en meningitis por meningococo (el médico solo se considera contacto si realizó respiración “boca a boca”): Rifampicina, ciprofloxacino, ceftriaxona.
Control: líquido cefalorraquídeo en 1 semana.
Secuelas de las meningitis: déficit nervios craneanos y compromiso intelectual (sordera):
Meningitis meningocócica +
Meningitis por Haemofilus +++ (lactantes)
Meningitis neumocócica ++
Meningitis virales +/-
Examen de LCR
Meningitis Piógena | Meningitis Viral | Meningitis Crónica | Meningitis Parameníngea |
LCR turbio | LCR claro | LCR levemente turbio | LCR claro |
Células 1000-5000 | Células 10-10000 | Células 100-1000 | Células 10-1000 |
Predominio Neutrófilos (Polimorfonucleares) | Predominio Mononuclear | Predominio Mononuclear | Predominio Neutrófilos (Polimorfonucleares) |
Proteinas >200 | Proteinas 45-200 | Proteinas o | Proteinas 45-200 |
Glucosa ¯ ¯ (<50%, diabéticos <30%) | Glucosa N | Glucosa ¯ | Glucosa N |
Meningococo en jóvenes y en adultos, Haemophilus influenzae en < 5 años, Neumococo >60, gramnegativos ancianos e inmunodeprimidos | Virales: enterovirus(70%), parotiditis, HSV, HIV, LCM. Encefalitis virales, virus herpes simple (HSV) | TBC, criptococo, carcinomatosis. | Absceso encefálico, absceso epidural, empiema subdural. |
Estos son patrones prototípicos, no patognomónicos. Se debe considerar, en conjunto con la historia y el examen físico.