Comportamiento del sangramiento digestivo alto en 100 pacientes
Autor: Dra. Magaly Marión Luna Goza | Publicado:  9/02/2012 | Gastroenterologia , Articulos | |
Comportamiento del sangramiento digestivo alto en 100 pacientes .2

La selección del tamaño muestral se basó en un estimado de la incidencia del evento que asciende a 130 casos anuales, basado en la letalidad (12%), con una precisión del 3% y un nivel de confianza del 95%. (Se calcula con Epidat versión 3.1).

Se consideró para la selección a todo paciente con estado patológico resultante de la pérdida aguda de sangre por el tubo digestivo de cualquier origen etiológico dentro del tracto digestivo superior; independientemente de episodios previos o no y de su evolución.

Para el procesamiento de los resultados en forma automática, obteniendo los valores absolutos y relativos (Razones y porcentajes), medidas de tendencia central y de dispersión y la aplicación de métodos estadísticos adecuados al diseño empleado para las siguientes variables: edad, sexo, síntoma principal al ingreso, enfermedades asociadas, factores de riesgo, trastornos digestivos previos, cuadro clínico (Síntomas y signos) predominante (atribuibles al SDA), tipo de endoscopia, diagnóstico endoscópico, tratamiento médico hospitalario, tratamiento médico o quirúrgico y que proceder quirúrgico se le realizó, diagnóstico definitivo, diagnostico definitivo de los fallecidos y necropsias, evolución, estadía hospitalaria.

Para el resumen de las variables se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes (por tratarse de 100 casos se hizo innecesario el cálculo de porcentajes). La asociación estadística entre variables nominales se buscó a través de Chi cuadrado (siempre que la frecuencia esperada no fuera inferior a 5 en más del 20% de las celdas y no existiera ninguna inferior a 1). Para tablas 2x2 se empleó Chi cuadrado con corrección por continuidad.

En las tablas en que se obtuvo significación estadística para la asociación entre las variables (p<0,05) se calculó el Coeficiente de Contingencia para medir intensidad de la asociación.

Para la comparación de la letalidad del sangramiento digestivo alto (SDA) con el valor referido en la literatura se realizó comparación de proporciones con Z. Para todas las pruebas se utiliza un nivel de confianza del 95% (=0,05).

RESULTADOS

El mayor número de casos se concentró por encima de los 60 años: el grupo de edad más frecuente fue el de 61 a 70 con 23 casos y en cuanto al sexo, 46 mujeres (46%) y 54 hombres (54%). (Ver Tabla I)

Las heces oscuras como principal motivo de ingreso se detectó en 60 casos, pero también estuvo presente en otros 10 casos acompañada de vómitos con sangre. El vómito con sangre se presentó en 29 casos (19 de ellos como síntoma exclusivo). El decaimiento, atribuido por lo general a un sangramiento oculto, sólo estuvo presente en 1 caso. Otros síntomas incluyeron: trastornos del lenguaje, dolor o molestias en la boca del estómago, dolor abdominal, falta de aire, sueño, dolor torácico, aumento de volumen abdominal y convulsiones. (Ver Gráfico I)

La hipertensión arterial (HTA) resultó ser la enfermedad asociada más frecuente, registrada en 41 pacientes, seguida de la Diabetes Mellitus con 37, seguida por la cardiopatía isquémica con 31.

Se observó como el café y el tabaquismo constituyeron factores de riesgo de importancia en este estudio por su influencia entre los sujetos: se detectaron 55 pacientes tomadores de café y 40 fumadores, así como la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos en 38 pacientes. El alcohol resultó el factor que menos se detectó, aunque como se conoce este es un dato altamente susceptible a sufrir sesgos de información. (Ver Gráfico II)

En la distribución según trastornos digestivos previos tenemos que la úlcera péptica ocupó el primer lugar con 23 casos, y los sangramientos digestivos precedentes de causas variadas el segundo por estar presentes en 20 sujetos estudiados. Otros trastornos digestivos encontrados fueron: esofagitis, hepatitis, várices esofágicas, pólipos rectales, y colitis ulcerativa.

La melena como signo predominante en el cuadro clínico del sangramiento digestivo alto (SDA) se presentó en 85 casos, o sea, en la gran mayoría de los sujetos estudiados. El otro síntoma altamente frecuente fue la astenia, consecuencia de la anterior, presente en el 54% de los individuos. Las endoscopias realizadas fueron sólo 33, teniendo en cuenta que durante parte del periodo de tiempo estudiado, el endoscopio presentó dificultades técnicas.

Entre los diagnósticos endoscópicos más significativos, causantes o no del sangramiento digestivo (11 pacientes presentaron más de un diagnóstico), se destacaron la gastritis hemorrágica presente en 21 pacientes, seguido de las úlceras duodenales sangrantes en 8 casos. El resto de las enfermedades estaban presentes en un reducido número de casos. Cabe destacar que en un caso el resultado fue normal, a pesar del sangrado digestivo demostrado, el antecedente de úlcera péptica y de episodio de sangramiento digestivo alto (SDA) anterior, lo que pone en duda la calidad del estudio realizado. (Ver Gráfico III)

En cuanto al tratamiento médico recibido por los pacientes durante el ingreso, la hidratación parenteral le fue impuesta a 97 pacientes, 88 recibieron cimetidina endovenosa, o sea, tanto uno como otra están presentes en casi la totalidad de los casos. La aplicación de Enemas evacuantes y la colocación de Levine se utilizó en el tratamiento de las ¾ partes de los casos. La aplicación de transfusiones de glóbulos sólo fue necesaria en menos de la mitad de los casos.

La mayoría de los pacientes (87) resolvieron con tratamiento médico mientras que 13 fueron intervenidos quirúrgicamente: a 9 se les realizó la vaguectomía con piloroplastia y en los 4 restantes se aplicaron otras técnicas tales como gastrectomía sub-total con una técnica de Polya para la realización de la gastroyeyunostomía debido a un tumor gástrico maligno sangrante, una hemigastrectomía por una ulcera gástrica y en dos casos se realizó también gastroyeyunostomía por ulceras gástricas. (Ver gráfico IV)

Al egreso de la institución se registra en la historia clínica la causa definitiva que condicionó el ingreso. La gastritis hemorrágica fue el diagnóstico que más se reportó (44%): en 42 casos como único diagnóstico y en otros dos casos acompañada de otros. Le siguió en orden de frecuencia la úlcera péptica sangrante (25%): en 20 sujetos como único diagnóstico, en 1 acompañada de várices esofágicas sangrantes y en otros 4 acompañada de diagnósticos diversos. (Ver gráfico V) Se distinguen los diagnósticos definitivos con que egresaron los fallecidos, teniendo en cuenta los resultados de las necropsias en los casos que fue realizada.

La ulcera gástrica sangrante con 6 y las varices esofágicas rotas con 5 casos fueron las más frecuentes que a su vez constituyeron el mayor número de necropsias. El cuadro clínico de las varices esofágicas rotas sigue siendo alarmante y anuncia siempre un mal pronóstico por la gravedad de su enfermedad de base y sus consecuencias, dos de las tres gastritis hemorrágicas se recogieron en pacientes con antecedentes de cirrosis hepática, la conocida gastropatía congestiva que es una complicación tardía y secundaria a la hipertensión portal, que sangra en el 15-40% de los cirróticos, se desencadena por trastornos circulatorios de la mucosa gástrica, los cuales disminuyen los mecanismos defensivos y favorecen al daño mucosal secundaria a hipertensión portal. 21,22 (Ver Tabla II)

Como se ha señalado con anterioridad, el sangramiento digestivo alto (SDA) tiene una letalidad que oscila entre el 8 y el 12% del total de los casos. Se muestra que 78 pacientes evolucionaron satisfactoriamente y 22 fallecieron, es decir, se encontró una letalidad elevada (Ver gráfico VI).

Al contrastar los resultados mediante comparación de una proporción con otra teórica se observó que la letalidad del sangramiento digestivo alto (SDA) en los casos estudiados difiere significativamente del valor referido en la literatura, en particular resulta superior a él. (z=2,9234 al que se asocia una p=0,0035)

Este resultado condicionó que se explorara la existencia de alguna relación entre la evolución y otras variables ya analizadas. (Ver tabla III)

Se observa que la edad, el consumo de café y antiinflamatorios (AINEs) así como el tipo de tratamiento hospitalario alcanzan significación estadística en cuanto a relación con la evolución de los casos. El consumo de café y de antiinflamatorios (AINEs) como factores de riesgo aparecieron como los más frecuentes en toda la serie. Seis de los fallecidos fueron operados y visto desde otra relación de variables casi la mitad de los operados (13 en total) fallecieron.

Otras dos variables que se acercaron bastante al límite de significación estadística sin alcanzarlo fueron el consumo de cigarros y la realización o no de la panendoscopia. Hoy está bien demostrado el valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico del proceder endoscópico, el cual sigue faltando fundamentalmente en las urgencias y en muchos casos aún al día siguiente del ingreso y por último, de todos es bien conocido la inclusión del tabaquismo entre los factores de riesgo.



Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. ISSN 1886-8924

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