Caso clinico. Cefalea por abuso de analgesicos. Cómo afrontar el paso de la desintoxicacion. A proposito de un caso
Autor: Dr. Roberto Garrastazu López | Publicado:  23/02/2012 | Neurologia , Medicina Familiar y Atencion Primaria , Articulos , Casos Clinicos de Medicina Familiar y AP , Casos Clinicos de Neurologia , Casos Clinicos | |
Caso clinico. Cefalea por abuso de analgesicos. Afrontar desintoxicacion. A proposito de un caso .2

A. Cefalea de al menos más de 15 días al mes cumpliendo los criterios C y D.

B. Abuso durante al menos 3 meses de medicación para el tratamiento agudo/sintomático del dolor de cabeza. Pudiendo ser diferente para cada analgésico en concreto (tabla 1)

C. La cefalea se ha desarrollado o empeorado desde el abuso de medicación.

D. La cefalea se resuelve o vuelve al patrón inicial al menos dentro de los 2 meses post-retirada de la medicación de abuso. 

cefalea_abuso_analgesicos/medicamentos_farmacos_causantes

Tabla 1. Medicamentos más frecuentemente implicados en la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) y criterios de inclusión por factor tiempo (7)

A parte del perfil epidemiológico existen una serie de características clínicas que aparecen frecuentemente en la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) (2-7):

• El dolor de cabeza es diario o casi diario, de intensidad moderada, que se puede intensificar tras esfuerzos físicos o intelectuales, y se suele acompañar astenia, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, problemas de concentración y memoria
• Se advierte un ritmo de cefalea peculiar, apareciendo a primera hora de la mañana, cede parcialmente tras tomar el analgésico y reaparece a las pocas horas más intenso (rebote), para quedarse todo el día.
• El dolor no es uniforme, sino que puede variar en intensidad, localización, incluso diferenciándose de su cefalea episódica basal.
• Aparecen cuadros de abstinencia tras la retirada brusca de algún medicamento de los que utilizaba para el dolor de cabeza, y en algunos se dan casos de tolerancia.
• Los tratamientos preventivos, tienen nula o menor eficacia en estas situaciones.
• Pueden existir complicaciones debidas a la toma continuada de estos fármacos, como nefropatía, alteraciones digestivas, cardiovasculares, hematológicas o cutáneas.

Tratamiento

La base del tratamiento es la desintoxicación farmacológica, para poder revertir el efecto inductor de la cefalea y para que pueda tener éxito la terapia preventiva. Pero esto no es tan sencillo, el hecho de que muchos pacientes presenten comorbilidad psiquiátrica, patrones de baja tolerancia a la frustración, dependencia física y emocional, hacen que debamos ser muy cuidadosos con el planteamiento y sería deseable la participación multidisciplinar con terapia física y psicológica (8). Incluso en muchos casos, es necesario valorar el ingreso en centros especializados, para controlar cuadros de abstinencia y comorbilidad.

Información

La confianza es básica en la relación médico-paciente. Para lograrla es fundamental la explicación sobre la naturaleza de su problema y la no generación de falsas expectativas. Hay que dejar claro que estamos ante un problema crónico, que se ha complicado por el mal uso de medicamentos. Que cuando se resuelva la complicación el paciente seguirá teniendo cefalea episódica, pero mejorará mucho su calidad de vida al desaparecer el dolor continuo. Es entonces cuando tendrá éxito un tratamiento preventivo que mejore ese patrón de cefalea de base y que lo hará progresivamente, no “de la noche a la mañana”. Evitar transmitir sentimientos de culpabilidad y ofrecer apoyo profesional durante el tiempo suficiente (2-8).

Desintoxicación

Ésta se puede plantear de forma brusca o gradual. Se prefiere la retirada gradual en casos de implicación de opiáceos y benzodiacepinas, o en situaciones de gran deterioro anímico donde la abstinencia puede ser muy difícil de controlar. En el resto de los casos, que son la mayoría, es deseable una retirada brusca de los fármacos analgésicos. Trabajos recientes con el topiramato, demuestran que puede tener eficacia preventiva a pesar de seguir utilizando algunos analgésicos (2-4). Hay que tener en cuenta que durante la retirada pueden aparecer síntomas como crisis de cefalea intensas, nauseas, vómitos, taquicardia, hipotensión, distimia, agitación, alteraciones del sueño e incluso convulsiones si hay barbitúricos involucrados previamente. Estos síntomas suelen comenzar a las 24-48 horas de la retirada y durar entre 5-7 días (2).

De esta forma se puede plantear la desintoxicación siguiendo las siguientes pautas (2-8):

1. Adecuada rehidratación oral
2. Control de los síntomas postretirada, utilizando antieméticos si fuera necesario o mediante una suspensión progresiva del fármaco.
3. Utilizar algún método analgésico controlado, para resolver las crisis de cefalea que puedan aparecer:

o Pauta corta de corticoides.
o Emplear AINES, de vida media larga como naproxeno, inhibidores de la Cox-2 o el ketorolaco con limitación de dos dosis semanales.
o Utilizar triptanes, menos de dos dosis semanales, (dos dosis diarias máximo) si no se usaban previamente.
o Sustituir los ergóticos por dihidroergotamina.
o Otros fármacos que pueden ayudar en el control sintomático de la retirada pueden ser: Neurolépticos (Clorpromazina, Haloperidol), Valproato Sódico, Sulfato Magnésico.

4. Algunos autores recomiendan ya en esta fase iniciar el tratamiento preventivo, aunque el efecto no se iniciará hasta que no se haya completado la detoxificación, salvo en el caso del topiramato como se ha comentado anteriormente.

Tratamiento preventivo

Está enfocado en dos aspectos (2-9):

1. Tratar a los pacientes en los que su cefalea basal superaría los 10 días mensuales, tanto para mejorar su calidad de vida como para evitar potencial abuso de analgésicos.

- Cefalea Tensional Crónica: amitriptilina a dosis bajas (20-50 mg/día, dosis nocturna). Infiltración pericraneal con toxina botulínica tipo A

- Migraña crónica: existen varias opciones farmacológicas (tabla 2). Habría que personalizar en función de factores de comorbilidad, pero en un principio son de elección el topiramato y los beta-bloqueantes, incluso combinados (2). Otras opciones son la flunarizina, el valproato sódico, toxina botulínica tipo A, pregabalina, zonisamida, nemantina.

2. Prevenir un sobreuso de medicación en pacientes con episodios frecuentes de cefalea, estableciendo pautas posológicas adecuadas, en las crisis, evitando la asociación indebida de productos con alta tasa de adicción como opioides, benzodiacepinas o barbitúricos. Prestar especial atención a esos productos que se venden sin receta y que a veces no se cuentan en las consultas. Vigilar dosis de cafeína.

Tabla 2. Principales opciones farmacológicas en la Cefalea Crónica Diaria (2) 

cefalea_abuso_analgesicos/cefalalgia_cronica_diaria

Pronóstico

El promedio de éxito (al menos conseguir un 50% menos días de cefalea), tras la desintoxicación a los 6 meses es de 72,4%. Y se mantiene hasta en un 50% de los pacientes tras 5 años de seguimiento, según varios estudios. Y no sólo hace referencia a la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) sino a todas las clases de Cefalea Crónica Diaria (CDD) (5-10).

Las recaídas afectan aprox. a un 36% de los pacientes en el primer año y a una media del 40% a los 5 años (5-10). Por lo tanto el mayor riesgo de recaída se produce durante el primer año. Factores que influyen negativamente en este riesgo son, el abuso de analgésicos combinados simples o multicombinaciones, la duración del abuso medicamentoso, la falta de tratamiento preventivo, la cefalea tensional de base (3,5,10).

Los datos observados, son similares tanto en consultas de atención primaria, como en clínicas especializadas. Una buena información, relación médico-paciente, apoyo desde terapias físicas y psicológicas, ayudan a mejorar resultados, evitan la aparición de Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) (prevención primaria) y disminuyen recaídas (prevención secundaria); aunque a este respecto hay poca evidencia científica, el consenso de expertos lo apoya (8).


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