A pesar de las incertidumbres diagnósticas, ¿todas las gripes diagnosticadas eran verdaderamente el nuevo virus pandémico?, Por cada infección A/H1N1/2009 confirmada, ¿cuántos más no fueron identificados?, (19) se publicaron entonces los primeros estimados de CFRs, con considerables márgenes de error, por ejemplo, de 0.08-0.15% a 0.8-1.5%, dependiendo de la combinación de casos sospechosos y confirmados de muertes por H1N1 en México. [3] Estimados posteriores basados en estadísticas norte americanas mostraron un CFR de alrededor del 2%. (20)

Con el desarrollo de la pandemia se demostró que la mayoría de los casos de influenza A/H1N1/2009 eran leves o moderados e indistinguibles de cualquier otra infección de virus estacional de influenza. Múltiples investigaciones han descrito los rasgos clínicos de la infección por este nuevo virus, similar a los otros tipos de influenza, (21-24) con una combinación de fiebre, tos, disnea, mialgia y fatiga, similar a otras influenzas estacionales. Más recientemente, se ha enfocado la atención en los rasgos clínicos y manejo de los casos más graves causados por A/H1N1/2009.(25-29)

Ingresos en Unidad de cuidados intensivos.

Aunque en las fases tempranas de la pandemia parecía haber más ingresos, por el nuevo virus, en las salas de cuidados intensivos (UCI) que por el virus de la influenza estacional, esta comparación carece de valides debido a que la influenza en el adulto rara vez causa insuficiencia respiratoria (a diferencia de los niños), así el número de casos de adultos ingresados por insuficiencia respiratoria en UCI es desconocido. Sin embargo, dado la hipervigilancia sobre los pacientes con infección por virus A/H1N1/2009, ha sido posible rastrear a los pacientes que desarrollan severas infecciones bacterianas secundarias, capaces de llevar a un ingreso en UCI.

Las infecciones bacterianas secundarias se piensa fue el mayor contribuyente a la mortalidad por influenza en la pandemia del 1918 (22,30,31) en un informe sobre la mortalidad en pacientes ingresados en UCI por infección con virus A/H1N1/2009 se demostró que las infecciones bacterianas secundarias ocurren frecuentemente en estos pacientes tanto nosocomiales como adquiridas en la comunidad. (32) Interesantemente, en los primeros reportes sobre casos con influenza A/H1N1/2009, no se describieron co-infección bacteriana en casos moderados (21) o severos. [33]

Factores de riesgo para la severidad de la infección.

Aunque se ha culpado el embarazo (22, 34,35) y la obesidad, (22, 33,36) de ser factores determinantes en la severidad de los casos infestados por virus A/H1N1/2009, los criterios basados en la evidencia son relativamente débiles y están basados en investigaciones con escaso número de casos. De hecho, otras investigaciones no han encontrado esta asociación en estudios con grupo cohorte. (25,26) Sin embargo, por lo menos el embarazo, ha sido reconocido como amplificador de la severidad de la enfermedad, por lo que se recomienda la inmunización de mujeres embarazadas en su tercer trimestre con la vacuna de influenza estacional. (37,38)

Resistencia adquirida.

Un factor adicional, que predispone a la severidad de la enfermedad por virus A/H1N1/2009 es la aparición esporádica de virus resistentes al oseltamivir, producido por la mutación H275 en el gen de la neuraminidasa. Estos casos han sido detectados principalmente donde se usó una profilaxis prolongada. (39) o tratamiento tardío con esa droga. (40) Entonces la práctica masiva de la profilaxis post exposición con oseltamivir no es recomendada, dejando esta droga solamente para el tratamiento. (41) Esta medida debe reducir la frecuencia con que estos virus desarrollan resistencia, así como la reducción de la contaminación inadvertida de ríos, con metabolitos activos del oseltamivir (es decir el carboxilato de oseltamivir), por la descarga de los alcantarillados. (42,43-45)

A pesar de esto, han aparecido reportes de un creciente número de virus resistentes al oseltamivir, en pacientes infectados influenza A H1N1/2009, sin historia previa de contacto con la droga. (46) Si estos virus desarrollan una amplia progresión entonces el uso de oseltamivir como tratamiento precoz para prevenir la progresión a la enfermedad seria ineficaz. El otro miembro autorizado de los inhibidores del neuraminidasa (NAIs), es el zanamivi que todavía se mantiene eficaz contra los virus resistentes al oseltamivir. Un nuevo miembro del NAIs, el peramivir, todavía está en fase II-III de ensayo clínico, aunque ha sido aprobada recientemente la autorización para su uso en caso de emergencia (EUA) por los Centros de Control y Prevención (US-CDC).(47,48)

Inmunidad cruzada.

Aunque hay evidencia de la existencia de anticuerpos protectores con reacción cruzada contra el virus A H1N1/2009 en la población mayor de 50 años en USA, (49) esto no ha sido demostrado en otras investigaciones. (50) Existe también evidencia de que la inmunidad a largo plazo mediada por células T puede aparecer en poblaciones que han estado anteriormente en contacto con el virus de A/H1N1 (nacidos antes del 1957), (51) pero en poblaciones más jóvenes existe la necesidad de una vacuna específica contra el A/H1N1/2009. Actualmente existen diferentes tipos de vacunas especificas contra le virus A/H1N1/2009. (52,53, 54)

Intervenciones no farmacológicas.

En un reciente meta análisis de seis estudios caso-control se informó que las medidas no farmacológicas son muy eficaces para prevenir la diseminación de la los virus respiratorios, el lavado de la mano, más de 10 veces al día (OR 0.45, 95% intervalo de confianza (CI) 0.36-0.57); uso de naso bucos o mascaras convencionales (OR 0.32, 95% CI 0.25-0.40); naso buco o mascaras N95 (OR 0.09, 95% CI 0.03-0.30); uso de guantes (OR 0.43, 95% CI 0.29-0.65); uso de batas sanitarias (OR 0.23, 95% CI 0.14-0.37); y en conjunto el lavado de manos, uso de máscaras, guantes y batas sanitarias (OR 0.09, 95% CI 0.02-0.35). Estudios aleatorizados mostraron que la mayor calidad para el control de los virus respiratorios se basa fundamentalmente en medidas higiénico sanitarias. (59,60)

La evidencia que las máscaras N95 eran superiores a las máscaras quirúrgicas normales fue muy limitado, al igual que agregar antivirales o antisépticos a lavado de manos. (59)

Máscaras N95.

Diversos estudios incluyendo la WHO y de la Sociedad Epidemiológica Americana, recomiendan el uso de máscaras médicas para las actividades relacionadas con el cuidado de pacientes sépticos, fundamentalmente las mascaras N95. (61) En un estudio de 478 enfermeras a doble ciega, utilizó mascaras quirúrgicas simples en 50 enfermeras (51,03%) y en 48 (48,97%) el tipo N95 (se obtuvo una diferencia de riesgo absoluta, -0.73%; 95% CI -8.8-7.3%; P = 0.86), el límite inferior de confianza fue de -9%. Este estudio sugirió que el uso de máscaras quirúrgicas convencionales comparadas con N95 no produjo resultados inferiores para la diseminación de casos confirmados de influenza. (62)

Conclusiones.

Aun existen muchas dudas de cómo evolucionaría esta pandemia y el nuevo virus A H1N1 2009, en poblaciones globales con diferente tasa de exposición y de historia de vacunación previa. Sin embargo, a solo a menos de dos años después de la aparición de este nuevo virus, el manejo clínico y los algoritmos de diagnóstico son cada vez más rutinarios, con resultados muy positivos. Los estudios para conocer la evolución natural del virus en tiempo real, así como sus efectos en el ser humano, son ahora posibles gracias a modernas tecnologías y equipos internacionales de investigación clínica. Se espera que los resultados de estos estudios sean útiles para trazar nuevas políticas de salud que perfeccionen el enfrentamiento clínico a los casos infestados y obtener mejores resultados con menores costos.

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