Hematoma evolucionado de pared abdominal en paciente anticoagulada
Carrión García F.
Baños Madrid R.
Palabras clave: hematoma, lesión abdominal, antiagregación
Resumen: Presentamos el caso de una mujer anticoagulada con sintrom por Fibrilación Auricular e intervenida de hernia umbilical que presenta una masa abdominal mesoepigástrica indolora de 7 cm.
Introducción:
Los hematomas espontáneos de la pared abdominal (HEPA) son entidades infrecuentes que a veces presentan grandes dificultades diagnósticas debidas a sus manifestaciones clínicas (dolor abdominal, masa palpable y signos de irritación peritoneal), lo que obliga a realizar diagnóstico diferencial con otros procesos encuadrados dentro del concepto de abdomen agudo. Pueden aparecer a consecuencia de una intervención quirúrgica, embarazo, accesos paroxísticos de tos y otras causas. El tratamiento anticoagulante es la principal circunstancia asociada a esta enfermedad. Son más frecuentes en mujeres y en su diagnóstico, las pruebas de imagen como la ecografía y la Tomografía Computarizada (TC) tienen un papel fundamental.
Caso clínico:
Mujer de 78 años con antecedentes personales de Fibrilación Auricular anticoagulada con Sintrom, Insuficiencia cardíaca, obesidad e hipertensión arterial. Intervenida de hernia umbilical.
Acude a urgencias tras pérdida de fuerza en miembros inferiores (MMII), caída y disartria. La paciente ingresa en Neurología.
A la exploración física: obesidad, afebril, auscultación con tonos arrítmicos y murmullo vesicular conservado.
Abdomen con cicatriz de laparotomía y tumoración de consistencia dura a nivel umbilical.
Pruebas complementarias:
• Analítica: hemoglobina (Hb) 8,7, leucocitos 11.200, plaquetas 375.000, glucosa 130, urea 8, creatinina 1,10, iones normales, INR 3.5.
• Electrocardiograma (ECG): fibrilación auricular (FA) a 70 latidos por minuto (lpm).
• Gastroscopia: esófago normoconfigurado con abundante mucosidad que tapiza las paredes esofágicas e impide una valoración minuciosa de la mucosa aunque se descartan lesiones groseras. Cardias a nivel de la transición sin esofagitis. Estómago sin lesiones en fundus, cuerpo y antro. Píloro centrado y permeable. Duodeno sin lesiones hasta segunda porción.
• Colonoscopia: se explora hasta ciego visualizando válvula ileocecal que presenta aspecto normal. Múltiples divertículos de tamaño mediano sin datos de complicación. Plexos hemorroidales internos ingurgitados y trombosados.
• Tras la realización de gastroscopia y colonoscopia se palpa masa fija abdominal en mesogastrio por lo que se realiza una ecografía: hígado con ecoestructura conservada sin apreciar lesiones ocupantes de espacio (LOES). Vesícula y vía biliar normal intra y extrahepática. Páncreas bien visualizado sólo en cabeza. A nivel de mesogastrio se evidencia una masa heterogénea de 7x8 cm con área de necrosis.
• PAAF de tumoración abdominal: material acelular proteináceo sin atipias celulares significativas.
• TAC abdomino-pélvico con contraste: lesión localizada en la grasa del tejido celular subcutáneo, se identifica una lesión redondeada de contornos bien definidos de densidad homogénea. Presenta plano graso de separación con los planos musculares improntando discretamente sobre el músculo recto anterior, sin infiltración. Se completa estudio mediante ecografía de control, visualizando una masa hiperecogénica de contornos bien definidos con focos hipoecogénicos centrales que no muestran vascularización Doppler. Estos hallazgos sugieren un hematoma evolucionado como primera posibilidad.
Evolución: Tras el diagnóstico de hematoma evolucionado de pared abdominal y la clínica asintomática de la paciente se decide alta con tratamiento conservador y seguimiento por su centro de salud.
Foto: área heterogénea de bordes redondeados en ecografía abdominal
Discusión: El hematoma espontáneo de la pared abdominal (HEPA) es una entidad clínica poco frecuente que generalmente se origina por la rotura de la arteria epigástrica inferior o bien de pequeños vasos del músculo recto anterior del abdomen. Normalmente aparece como complicación en pacientes que siguen tratamiento con dicumarínicos y/o heparinas de bajo peso molecular a dosis altas. El hematoma suele aparecer en la región infraumbilical debido a la ausencia de la vaina posterior del recto por debajo de la línea semicircular de Douglas. Ello permite que entre las vísceras abdominales y el músculo sólo exista el peritoneo y la fascia transversalis, lo cual condiciona una menor protección de los vasos epigástricos inferiores y del propio músculo.
Todo ello puede derivar en intervenciones quirúrgicas innecesarias que se podrían evitar con un diagnóstico temprano y correcto. Hoy en día la ecografía y la Tomografía Computarizada (TC) son las técnicas de elección para llegar a un diagnóstico correcto.
La ecografía es una técnica incruenta, sencilla y accesible en el área de urgencias; suele ser la primera exploración a realizar y orienta al diagnóstico.
El hallazgo más común es una lesión ocupante de espacio localizada en partes blandas, heterogénea y con áreas hipoecoicas alternando con otras hiperecoicas. La Tomografía Computarizada (TC) abdominal puede ser realizada con o sin contraste y permite una clasificación de los hematomas en diferentes tipos según los hallazgos observados. El hematoma aparece como una colección homo o heterogénea, contenida dentro del músculo, siendo posible detectar zonas de hiperdensidad en las primeras horas. El tratamiento de elección debe ser inicialmente conservador y consistente en reposo, analgésicos y antiinflamatorios. En casos de hemorragia activa con repercusión hemodinámica, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico para evacuar el hematoma y realizar hemostasia de los vasos sangrantes, precisando a veces la ligadura de la arteria epigástrica.
Bibliografía:
1. Zainea GG, Jordan F. Rectus sheath hematoma: their pathogenesis, diagnosis, and management. Am Surg 1998; 54: 630-633.
2. Gocke JE, MacCarty RL, Foulk WT. Rectus sheath hematoma: diagnosis by computed tomography scanning. Mayo Clin Proc 1981; 56: 757-761.
3. Berná JD, Garcia-Medina V, Guirao J, Garcia-Medina J. Rectus sheath hematoma: diagnostic classification by CT. Abdom Imaging 1996; 21: 62-64.
4. Barry TL, Butt J, Awad ZT. Spontaneous rectus sheath hematoma and an anterior pelvic hematoma as a complication of anticoagulation. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3327-3328.
5. Rosell Pradas J, Guerrero Fernández-Marcote JA,Vara Thorbeck R. Hematoma del músculo recto abdominal como falso abdomen agudo (aportación detres casos). Rev Esp Enf Ap Digest 1988; 74: 385-387.