Aplicacion del metodo clinico y uso racional de recursos vs adherencia a Guias de Practicas Clinicas en bronquiolitis
Autor: Dr. Alain R. Reyes Sebasco | Publicado:  6/03/2012 | Neumologia , Pediatria y Neonatologia , Articulos | |
Metodo clinico uso racional recursos vs adherencia Guias Practicas Clinicas bronquiolitis .2

OBJETIVO:

Evaluar la aplicación del método clínico y el uso racional de recursos en el servicio de Respiratorio a través de la adherencia a las Guías de Prácticas Clínicas (GPC) en ingresos por Bronquiolitis.

MÉTODO:

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes ingresados en el Hospital Pediátrico Universitario de “Paquito González Cueto” por bronquiolitis, en el periodo del 1ro de enero hasta el 31 de marzo del 2011. El universo fueron los 176 pacientes admitidos en el Hospital con el diagnóstico de Bronquiolitis Aguda, la muestra quedo constituida por 55 pacientes, los que fueron seleccionados al azar. Se revisaron las historias clínicas y a través de un formulario, confeccionado al efecto, se estudiaron las variables: edad, sexo, procedencia, mes del ingreso, forma de acudir al departamento de urgencias, horario de atención, clasificación según gravedad de la enfermedad, estadía hospitalaria, complementarios realizados al ingreso, utilización de oxígeno, broncodilatadores, fisioterapia respiratoria, antibióticos y esteroides. Se confeccionó una base de datos, utilizando el paquete estadístico SPSS 15.0. Se utilizaron porcentajes y medidas de tendencia central. Los resultados se expresan en forma de tablas y gráficos.

RESULTADOS

Los menores de 6 meses representaron el 41.8%, seguidos del grupo de 6 meses a 1 año, con 38.2%. El 16.4% de los pacientes tenían de 1 a 2 años y un 3.6% eran mayores de 2 años. El 63.3% de los pacientes eran del sexo masculino (Tabla 1)

Un 67.3% de los pacientes procedían de zonas rurales y el 32.7% de zona urbana. Acudieron de forma remitida 67.3% de los casos y 69.1% lo hizo en el horario de 4:00 pm a 8:00 am. El mes de mayor incidencia fue enero con el 40% de los casos de bronquiolitis, seguido de febrero y marzo, con 30.9% y 29.1% respectivamente. (Tabla 1)
El 89.1% de las bronquiolitis fueron clasificadas como leve en el momento del ingreso. Y el 67.3% fue admitida en el servicio de Respiratorio B. El 16.4% de los pacientes se ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Progresivos. (Tabla 1)

La tabla 2 muestra la distribución de los pacientes con bronquiolitis según radiografía al ingreso, el 96.4% de los pacientes se le realizó Radiografía de Tórax, de las cuales el 65.5% no tuvieron alteraciones del patrón radiológico, en 29.1% se describe presentaban atrapamiento aéreo y el 3.6% lesiones inflamatorias.

Se utilizó Oxigeno en 31 pacientes (56.3%) de los cuales 25 eran Bronquiolitis Leve, para un 80.6% del total de los pacientes que utilizaron Oxigeno. (Tabla 3)

En 32.7% de los pacientes se utilizó Beta-2-agonistas. Fue utilizado en el 30.6% de las bronquiolitis leves. Además fue indicado en el 18.9% de aquellos en los que el episodio constituyó su primera crisis de sibilancia. (Tablas 4 y 5).

En 47.7% de las Bronquiolitis se empleó la Fisioterapia Respiratoria. En el 44.8% de las Bronquiolitis leves se utilizó la misma como medida terapéutica al ingreso. En aquellos que tenían su primer episodio de sibilancia fue utilizada en el 43.2%. (Tablas 6 y 7)

La media de la estadía hospitalaria fue de 3 días, concentrándose el 67.27% de los pacientes en una estadía menor de los 3 días, 18.2% se mantuvo 4 días en el hospital y 10.9% estuvo 5 días. (Tabla 8.). No se utilizó antibióticos ni esteroides en ningunos de los casos estudiados.

DISCUSIÓN

La bronquiolitis aguda supone un impacto económico muy importante para la sociedad dado el significativo consumo de recursos que genera, ya sea materiales como humanos. En Cuba las epidemias se presentan desde septiembre a marzo, durante el resto del año pueden observarse casos esporádicos (11). Afectan a lactantes preferentemente entre dos y seis meses, (2, 4, 7, 9,9.1) tal y como predominó en este estudio, afectando más al sexo masculino que al femenino, (1.7:1) lo que coincide con otros autores, (3,12) citándose no solo una proporción mayor en los varones, sino también mayor severidad de los episodios en estos. (13)

No se coincide con otras investigaciones (12) donde citan un mayor por ciento de pacientes provenientes de áreas urbanas, predominando en este estudio aquellos que procedían de zonas rurales, algo contradictorio, pues generalmente es el ambiente urbano el que se relaciona, no solo con mayor frecuencia de las Infecciones Respiratorias Agudas (dentro de ellas las Bronquiolitis), sino también con una mayor gravedad de las mismas. (13)

En los casos estudiados algunas de las causas del predominio rural, pueden estar en relación con la prioridad del ingreso al paciente de áreas lejanas, que viene remitido por un médico y frecuentemente en horario nocturno.

Se encontró en muy pocos trabajos consultados referencia alguna a la forma de acudir al departamento de urgencias, en este estudio fueron la mayoría de los casos remitidos de la Atención Primaria de Salud, lo que no coincide con lo encontrado por Colinas Herrero, (12) que cita menor número de pacientes acudiendo de esta forma. En relación al horario de asistencia predominaron aquellos pacientes que acudieron en horario de 4:00 pm a 8:00 am, no recogiéndose este dato en otros estudios.

El mayor número de pacientes estudiados ingresaron con una clasificación de leve, contrastando con la literatura revisada donde prácticamente la mayoría de los ingresos corresponden con episodios moderados o severos de la enfermedad y un porciento mucho menor a aquellos cuadros leves con factores de riesgo de gravedad asociados. (3, 4, 7,14)

Este último aspecto unido al predominio de los casos rurales, remitidos y en el horario de 4:00 pm a 8:00 am, obliga a la reflexión de que está primando en el criterio de ingreso de los pacientes al hospital pediátrico, aquellos factores muy bien identificados y citados en la literatura que se relacionan con gravedad de la enfermedad (edad menor de 12 semanas, prematuridad, enfermedad cardiopulmonar asociada, inmunodeficiencia, desnutrición, otras enfermedades crónicas como fibrosis quística, enfermedades neuromusculares, por citar algunos de los más constantes) (13) o una sobrevaloración del riesgo, motivado por la práctica de una medicina defensiva, que de ser así no solo influiría en un aumento del consumo de recursos sino a la imposición de una vida hospitalaria a un paciente con todos los riesgos que incluye, en la mayor parte de los casos superior al que tendría por la enfermedad que padece. A todo esto se une que en el Hospital Pediátrico de Cienfuegos está establecido como una medida administrativa del Programa de Reducción de la Mortalidad Infantil, el ingreso de todo paciente menor de 6 meses con Bronquiolitis de cualquier grado de severidad e ingresarlo en el Servicio de Cuidados Intensivos, en caso de Bronquiolitis Moderada o si es menor de 3 meses.

Los resultados de este trabajo sirven de motivación para estudios más específicos dirigidos a estudiar las causas del comportamiento encontrado en esta investigación.

Actualmente, la radiografía de tórax no es parte de los exámenes de rutina en la bronquiolitis puesto que no determina ni predice la evolución, ni modifica el manejo de la enfermedad. Prácticamente toda la literatura revisada, (2-4, 9, 13, 15,16) coincide en que estaría indicada solo en caso de dudas diagnósticas, aquellos con clínica atípica, procesos graves, con mala evolución o sospecha de complicaciones pulmonares y torácicas, pues no solo no es indispensable para el diagnóstico, sino que en la mayoría de las ocasiones su realización aumenta el uso innecesario de antibióticos, además de que supone la exposición, en muchos casos innecesaria a radiaciones ionizantes. En este estudio prácticamente a todos los pacientes se le realizó de forma rutinaria una radiografía de tórax en el momento del ingreso, en la mayoría de las cuales, coincidiendo con lo citado, no se encontró alteración radiológica alguna que modificara la conducta a seguir, coincidiendo con García García (15) que da cifras de 86% con radiografías normales o con alteraciones típicas de bronquiolitis, que no modificaron el manejo terapéutico. Esta práctica supone una exposición pequeña, pero no despreciable a las radiaciones ionizantes, así como un incremento del coste de la asistencia sanitaria, (5,7,15) puesto que una película tiene un valor promedio de $39.72 CUP, lo que varía en función de las dimensiones de la misma, siendo uno de los complementarios que más costo aporta (5). Queda evidenciado aquí, una adherencia no adecuada a lo establecido las GPC del hospital que al igual que otras nacionales (11) e internacionales (2, 3, 4,9), solo establece la indicación de una radiografía cuando se sospeche componente inflamatorio pulmonar u otra complicación.

La principal medida que debe tomarse en el niño con bronquiolitis, moderada o severa, es la corrección de la hipoxia por medio del aporte suplementario de oxígeno en mascarilla, gafas nasales o carpa (lo que mejor tolere) para mantener saturaciones transcutáneas de oxígeno por encima de 95% y evitar así el aumento del trabajo respiratorio (2-4, 7, 9,11). La mayoría de los pacientes en los que se utilizó oxigenoterapia fueron bronquiolitis leves, más de las ¾ partes de los ingresos con dicha clasificación, no cumpliéndose con lo establecido en las GPC del hospital, donde queda indicado para aquellos ingresos con cuadros moderados o severos. Evidenciándose no solo una práctica innecesaria según la evidencia actual, sino que aumenta el costo económico del paciente, pues 16 horas de oxígeno a 3L/min/paciente equivalen a $3.04 CUP.

La prescripción de broncodilatadores beta-2-agonistas, como es el salbutamol, en el tratamiento de la fase aguda de bronquiolitis continua siendo algo polémico, aunque la mayor parte de los autores desaconsejan su uso, pero su utilización sigue siendo práctica bastante frecuente (1-4,7,9,11). La totalidad de las GPC revisadas (1-4, 7, 9, 11,16) coinciden en no recomendar su uso en el tratamiento de la bronquiolitis aguda porque en muchos estudios estos fármacos no han demostrado eficacia, y en los estudios en los que sí se ha demostrado efecto, éste ha sido moderado y transitorio (mejoría en la escala clínica o la oximetría), sin modificar el curso global de la enfermedad, ni reducir la tasa de ingreso ni la estancia hospitalaria. Otros recomiendan valorar la realización de una prueba terapéutica con broncodilatadores y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejoría.


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