Tomando en cuenta el abordaje de Martínez y Col. (1) se plantea la posibilidad que los datos encontrados enfocan la importancia de las coinfecciones en la condición asociada a la muerte, sobretodo la evolución rápida del cuadro clínico que produjo el deceso a las 72 horas de los casos estudiados. De los 30 casos descritos más del 10%(13,33%) estuvieron presentes infecciones sobre agregadas lo cual, se evidencia en la investigación realizada por la investigadora.

Con respecto a los pacientes con coinfecciones virales y el grado de dengue hemorrágico de un total de 16 casos el 56,25% presentaron dengue grado II observando coinfecciones a predominio del Virus Citomegalovirus con un 25% sin embargo, al comparar los hallazgos con la totalidad el Virus Epstein Barr representa 43,75% de los casos y está presente en un 18,75% tanto en grado II y III., estos resultados afirman el planteamiento de la teoría de Hammon de la coexistencia de infecciones virales.

Por otro lado, al establecer la frecuencia con respecto a las infecciones bacterianas sólo en 6 casos se constató la presencia de bacterias como E coli (16,67%), Leptospirosis (16,67%), Mycoplasma Pneumoniae (16,67%) Streptococcus Pneumoniae (33,32%) y Staphilococus Aureus (16,67%) observando en este último mayor severidad del DHGIV el cual ameritó ser ingresado en terapia intensiva. Resulta claro, que la presencia del Streptococcus Pneumoniae y Staphilococus Aureus agravan el cuadro clínico del paciente con diagnóstico de dengue si se toma en cuenta que este ultimo produce una gran variedad de procesos infecciosos sistémicos clínicamente definidos y que son mediadas por toxinas como lo refiere Saldaña y colaboradores (6).

Evidentemente la presencia en los casos investigados del Streptococcus Pneumoniae explica el cuadro de gravedad de estos pacientes al considerar que es uno de los agentes habituales de la rinofaringe en personas normales, el cual, incrementa su multiplicación ante la presencia de infecciones por virus respiratorios (7), sin embargo, la presencia del virus dengue en el organismo debido a su mecanismo inmunopatológico que aumenta el TNF- y de la IL-2 y produce extravasación de fluidos a cavidades serosas(8,9) puede ser un factor favorecedor de la colonización de este microorganismo.

Según los resultados encontrados las coinfecciones parasitarias representan un 39,47% siendo el áscaris lumbricoide el más frecuente (40%) seguido de Giardia lamblia con 33,33%, sin embargo, se observa que un 66,66% se observa en pacientes con dengue grado I y 33,34% en pacientes con grado II, estos hallazgos no afirman la teoría de Pravi (10) quien sostiene que las infecciones parasitarias y niveles de inmunoglobulina E elevados agravan los cuadros de dengue, a pesar, que en esta investigación no fue evaluado este ultimo parámetro, se puede considerar que las deficiencias higiénicas en los pacientes los hacen propensos a tener infecciones parasitarias.

Se observa que el grupo etáreo más afectado lo representaron los Escolares con un 34,21% seguido de los adolescentes con 31,58% y por último los preescolares con un 26,32%, e igualmente el sexo más afectado dentro de estos grupos etáreos fue el sexo masculino con un 55,26% con respecto al femenino 44,74% con una razón de 1,2/1 con respecto al sexo femenino, coincidiendo con los estudios realizados por Méndez y colaboradores (11), Ordóñez y col. (3) al afirmar en sus hallazgos el predominio de casos en la edad escolar y en el sexo masculino, sin embargo, se puede considerar que este hallazgo es observacional pues ambos sexos son vulnerables a padecer la infección.

Es conveniente resaltar que en la muestra estudiada los adolescentes masculinos presentaron mayor frecuencia 21,05%, y en la totalidad de los casos ocupan el segundo lugar lo cual no ha sido evidenciado en las investigaciones referidas. Al analizar los hallazgos de los pacientes con dengue más coinfección se observa que este grupo etáreo presenta manifestaciones clínicas y paraclínicas de 18,42% de dengue grado II y III que demuestran el grado de severidad en estos pacientes.

A pesar que existe un 42,11% de casos en todos los grupos etáreo de dengue grado I, el 57,89% de estos pacientes presentaron mayores manifestaciones clínicas representadas por dengue grado II, III y IV.

En cuanto a la procedencia de los pacientes pediátricos con diagnostico de dengue más coinfección el mayor número de casos reportados provienen de la parroquia Juan José Flores con 26,32% posiblemente se deba a que este centro asistencial su área de mayor afluencia corresponde a esta localidad, seguido de la parroquia Morón perteneciente al Municipio Mora con 23,68% y por último con un 15,79% la parroquia Guaiguaza y Democracia.

Cabe destacar que según la gravedad de los pacientes con dengue hemorrágico (DH) 42,11% presentaron dengue hemorrágico grado I (DHGI) con un mayor porcentaje la parroquia Juan José Flores (15,79%) con un 36,84% (DHGII) los cuales, procedían de la Parroquia. Morón del Municipio Mora (13, 16%).

Con respecto a los pacientes con dengue hemorrágico grado III (DHGIII) no hubo diferencias significativas en vista que se evidenció igual porcentaje en la parroquias Democracia, Guaiguaza, y Juan José Flores con un 5,26% y un caso 2,63% de otros sectores que no corresponden al área local del municipio pero que, sin embargo, este centro asistencial recibe como centro de referencia.

Igualmente en los casos de mayor gravedad como dengue hemorrágico grado III (DHGIII) el número de casos está reflejado en pacientes procedentes de la Parroquia Fraternidad y Guaiguaza con 2,52% respectivamente y sólo un caso presentó dengue hemorrágico grado IV (DHGIV) el cual fue referido del área de Falcón.

Con relación a la frecuencia de casos mensuales se evidenció un mayor número de casos con dengue en el mes de Agosto (25,21%), Febrero (15,13%), Mayo y Julio con (14,29%) lo cual corresponde a los meses en que se presentó mayor pluviosidad en Puerto Cabello, sin embargo, la mayor incidencia de pacientes con dengue hemorrágico mas coinfección (DHCO) se presentaron en los meses de Julio y Agosto con 8,40% y 9,24% respectivamente, sin embargo, al comparar estos hallazgos en los meses en estudio se podría inferir que al aumentar el número de casos con dengue las coinfecciones podrían aumentar pero se observó que en los meses de febrero, mayo donde hubo un repunte de casos esto no se observó, sin duda existe una causa que puede explicar estos hallazgos y que en esta investigación no fue evaluada.

Por último, al comparar los pacientes con dengue hemorrágico (DH) y dengue hemorrágico mas coinfección (DHCO) y la presencia de extravasación de líquidos se evidencia que los pacientes que presentan coinfecciones se observa mayor porcentaje 74,51% con respecto a los pacientes con dengue hemorrágico (DH) 25,49%, existe entonces mayor alteración de complicaciones en estos pacientes, en tal sentido Martínez (5) refiere que los pacientes con formas graves de dengue hemorrágico son propensos a la infección bacteriana debido al choque, el edema pulmonar y la manipulación excesiva a la que son sometidos, considera que las principales infecciones sobre agregadas son las neumonía bacterianas y algunas veces sepsis. El cuadro inicial puede agravarse o precipitar recaídas debido a la sepsis que favorece el mecanismo de extravasación capilar, el choque y el edema pulmonar (2).

En efecto, al comparar a los pacientes con dengue más coinfección 31,37% presentaron tanto derrame pleural como ascitis con respecto a los pacientes con dengue hemorrágico que solo el 3,92% tubo ambos, por lo tanto se evidencia que las manifestaciones de extravasación son mayores en estos pacientes que cursan con infecciones agregadas.

Al discriminar los hallazgos los pacientes con coinfecciones presentan mayores manifestaciones de gravedad al haber mayor fuga de líquido al espacio extravascular que empeora su condición clínica.

Sin embargo, en las investigaciones consultadas solo se plantean los hallazgos de infecciones presentes pero no se enfatiza según la gravedad y el tipo de germen que puede ocasionar mayor alteraciones hemodinámicas, clínicas y paraclínicas que puedan sustentar los hallazgos encontrados en esta investigación.

Conclusiones y recomendaciones

1.- Conclusiones

1.- Las coinfecciones en los pacientes con diagnóstico de dengue están presentes.
2.- Las coinfecciones virales en los pacientes estudiados fueron las más comunes, seguidas de coinfecciones parasitarias, luego bacterianas.
3.- Las coinfecciones virales más frecuentes lo representan las infecciones por Epstein Barr, Citomegalovirus.
4.- En los casos de coinfecciones bacterias el germen más común fue el Streptococcus Pneumoniae y con igual porcentaje Staphilococus Aureus, E. coli, Leptospirosis y Mycoplasma Pneumoniae.
5.- Las coinfecciones parasitarias más frecuentes lo representa el áscaris lumbricoide y Giardia lamblia, los cuales estuvieron presentes en los pacientes con dengue grado I y II.

(continúa)