La hipertensión portal no es causa importante de crecimiento de los plexos hemorroidales. Muchos autores han afirmado que en enfermos con cirrosis hepática avanzada e hipertensión portal con ascitis sólo el 28% presentan enfermedad hemorroidal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad hemorroidal, es muy parecida a la de múltiples patologías benignas o malignas de esta área, esto hace peligroso que la mayoría de los pacientes puedan pensar que todo cuadro clínico que se presenta a este nivel siempre son hemorroides y muchos llegan tardíamente a la consulta con otro tipo de patología.

Manifestaciones clínicas más importantes:

- Proctorragia: Escasa o moderada, roja rutilante (debido a las abundantes fístulas arteriovenosas del paquete hemorroidal), indolora, que se produce durante la defecación o al finalizarla, en gotas o solo visible en el papel higiénico separada de las heces. Es el signo más frecuente de las hemorroides internas.
- Prolapso: Es el signo que sigue en frecuencia. Produce una sensación de cuerpo extraño dentro del canal anal, plenitud y pesadez anorrectal, con sensación de tenesmo y en múltiples oportunidades se asocia a masa que protruye por el ano al terminar la defecación.
- Secreción: Se ve frecuentemente asociada a enfermedad hemorroidal de III y IV grado, producto de la secreción producida por la mucosa del prolapso que acompaña esta patología.
- Prurito: Secundario a la persistencia de la secreción producida por el prolapso mucoso.
- Dolor: No es un síntoma asociado frecuentemente a enfermedad hemorroidal. Cuando se presenta casi siempre está asociado a complicaciones tales como trombosis hemorroidal o a otras patologías tales como: fisura anal, abscesos perianales, papilitis o carcinomas anales o rectales.

Las complicaciones de la enfermedad hemorroidal producen síntomas muy variados, por eso haremos un enfoque de cada una de ellas.

Trombosis hemorroidal: Es la causa más frecuente de síntomas en las hemorroides externas.

El mecanismo de producción se debe a la obstrucción de la circulación de las hemorroides en el surco interesfintérico, asociada a trombosis de la macro y micro circulación de las venas hemorroidales externas. En este cuadro el principal síntoma es el dolor continuo no pulsátil, que por lo general disminuye progresivamente en los días subsiguientes, desapareciendo por completo en una a cuatro semanas y dejando a veces pliegues indurados denominados plicomas. Además de la presencia de una tumefacción en el margen anal que ocupa un cuadrante o un hemiano.

Hemorroides estranguladas: Es la enfermedad hemorroidal prolapsada, que se inflama secundariamente por la disminución del flujo sanguíneo debido a un espasmo severo del esfínter. En este caso el síntoma inicial es el aumento de volumen asociado a dolor severo.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad hemorroidal se establece en base a:

1. Las manifestaciones clínicas, que ya fueron nombradas y desarrolladas en el apartado anterior.
2. El examen físico, que incluye:

La inspección de la zona anal y perianal, lo que permite no solo el diagnóstico de hemorroides sino también descartar otras patologías como los condilomas acuminados, colgajos cutáneos o plicomas, eritema perianal, orificios fistulosos secundarios, masas tumorales perianales, etc.. También se puede observar la abertura del orificio anal y constatar si el ano es hipertónico o un ano complaciente.

La palpación de la zona perianal en busca de dolor, tumefacciones, abscesos y trayectos fistulosos.

El tacto rectal, tanto superficial, con el que valoramos tonicidad de esfínter y presencia de dolor, como profundo, que nos permite valorar la presencia de masas tumorales, duras, mamelonadas o ulceradas inconfundibles de un cáncer de recto, así como papilas hipertróficas o pólipos rectales pediculados.

Es importante recalcar que las hemorroides no se diagnostican con el tacto rectal, ya que son formaciones vasculares depresibles.

La importancia del tacto rectal es la valoración de estructuras extrarrectales en busca de patologías más serias que comprometan al paciente. En el caso del varón se valorará en la cara anterior del recto la próstata y en la mujer el útero. De igual manera se procede con la pared posterior a través de la cual se pueden detectar tumores presacros muy bajos, y dolor en el coxis.

La anoscopia es la exploración fundamental para establecer el diagnóstico de las hemorroides, así como su grado de prolapso.

Lo que permite clasificarlas en:

Grado I: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal.
Grado II: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero reducen espontáneamente.
Grado III: Sobresalen durante la defecación por fuera del canal anal, pero requieren de maniobras manuales para su reducción.
Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles.

Tanto la rectosigmoidoscopia, como el estudio radiológico del colon y la colonoscopia deben emplearse cuando se sospecha otra patología colónica, ya sea por proctorragia, mucorrea, cambios en el hábito evacuatorio o dolores abdominales.

Como rutina realizamos rectosigmoidoscopia en todo paciente con antecedentes familiares de patología de colon o recto, en pacientes prequirúrgicos, mayores de 40 años, y en quienes refieran alteraciones del hábito defecatorio, disminución de calibre de heces o heces acintadas, baja de peso o proctorragia de largo tiempo de evolución.

La colonoscopia se realizará en pacientes sobre los 50 años, en aquellos que tengan antecedentes familiares o sintomatología abdominal que amerite su realización. No son estudios iniciales para el diagnóstico de la enfermedad hemorroidal.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Abscesos anoperineales, condilomas acuminados, cáncer de recto, papilas anales hipertróficas, pólipos rectales, prolapso rectal, fisura anal crónica.

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento es eliminar los síntomas y no extirpar las hemorroides por su sola presencia, salvo que ello sea imprescindible.

En todos los casos deben corregirse la constipación y las diarreas frecuentes para llevar al paciente a la evacuación intestinal sin esfuerzo, de heces pastosas.

El agregado de fibra a la dieta, juntamente con el aumento en la ingesta de líquidos, ha demostrado ser de gran valor para mejorar los síntomas hemorroidales en pacientes constipados. Asimismo, la supresión de elementos irritantes de la dieta, en los pacientes con hábito diarreico, disminuye las crisis hemorroidales agudas.

Las medidas antálgicas en los episodios dolorosos agudos incluyen el reposo, adecuado a la importancia de la sintomatología, los baños de asiento tibios o fomentos para disminuir la contractura esfinteriana y los analgésicos, antiinflamatorios y venoconstrictores. La aplicación local de cremas con corticoides o anestésicos disminuye también el dolor, la inflamación aguda y el prurito, aunque el abuso de corticoides puede llevar a la dermatitis atrófica.

El tratamiento de las hemorroides externas solo exigen tratamiento en la trombosis, o cuando sus secuelas (plicomas) producen molestias. En el primer caso, el enfermo consulta usualmente luego del segundo o tercer día con dolor moderado en remisión. Lo más frecuente es que las medidas antálgicas antes mencionadas eliminen las molestias y que el trombo se reabsorba espontáneamente.

Cuando el dolor es intenso o la trombosis se ha ulcerado, la escisión del área trombosada con anestesia local es un procedimiento sencillo que resuelve el cuadro sin dejar plicomas. Es importante que la incisión de exéresis no se extienda al conducto anal para evitar fisuras.

Cuando un plicoma es voluminoso y ocasiona molestias, el tratamiento indicado es la exéresis.