Las cifras de glicemia detectadas fueron mínimo de 56, máximo 389 y promedio 156 mg/dL, 121 pacientes (57.6%) presentaron cifras menores a 150 mg/dL en ayunas; síntomas vasculares (224: 49%) referidos fueron dolor en reposo, claudicación intermitente, frialdad en los pies; neurológicos (204: 44.6%): calambres, ardor-quemazón, edema, hormigueo, resequedad, pinchazos y otros como sensación de pesadez, exceso o falta de sudoración; alteraciones biomecánicas (15: 3.3%): callos plantares y cambios en la forma del pie; trauma (8: 1.7%): callos en el dorso de los dedos o uña encarnada; infección (6: 1.3%): fiebre, escalofrío o mal olor en el pie. Fueron signos vasculares (65: 12%) encontrados: disminución o ausencia de pulsos, frialdad, palidez; neurológicos (63: 11.6%): cambios tróficos en la piel y uñas, disminución o pérdida de la sensibilidad táctil, hiperestesia, edema; de la biomecánica (169: 31.2%): hiperqueratosis plantar, dedos en garra o martillo, pérdida o ausencia del arco plantar, tendones extensores visibles; por trauma (120: 22.2%) se observaron callos en el dorso de los dedos, zonas de presión, mal perforante plantar, uña encarnada; por infección (124: 22.9%): micosis interdigital, onicomicosis y celulitis. En la mayoría de pacientes (161: 76.6%) se prescribió medicación, de acuerdo a los hallazgos, principalmente por micosis.
DISCUSIÓN
Las úlceras del pie se desarrollan en un 15% de pacientes con diabetes (3), hasta un 85% de las amputaciones de miembros inferiores en diabéticos van precedidas por úlceras en el pie (4), lo cual sugiere que la prevención y manejo de las lesiones en el pie son fundamentales (5). La ulceración es causada por varios factores que actúan en conjunto, pero particularmente por la neuropatía (6), la incidencia anual de ulceración del pie es del 2% entre los pacientes diabéticos (7), y entre el 5 y 7.5% entre los diabéticos con neuropatía (8). La formación de callos y un sitio plantar de ulceración también sugiere a la neuropatía como la principal causa contribuyente (9). El riesgo relativo de desarrollar úlcera en un área de alta presión (esto es, las cabezas de los metatarsianos, en comparación a la mitad del pie) es 4.7 y de que una úlcera se desarrolle en el sitio del callo es de 11.0 (10). En el estudio europeo CODE-2 se encontró neuropatía en la mayoría de úlceras del pie diabético, lo que aumentó el costo anual del cuidado en 70% (11), por lo cual las estrategias preventivas intensivas, incluyendo la educación del paciente, el cuidado del pie, y el uso del calzado adecuado, pueden ser costo efectivas y aún salvadoras si se aplican a diabéticos con factores de riesgo para desarrollar úlceras en el pie (12).
Otro aspecto a considerar es que la diabetes tipo 2 es una enfermedad de adultos y adultos mayores y que existen cambios producidos por la edad como la pérdida de elasticidad e hidratación, que la disminución de la cantidad de glándulas sebáceas y sudoríparas produce una piel reseca, aparecen arrugas, pero fundamentalmente los adultos mayores tienen déficit o ausencia de autocuidado de sus pies (13). Está demostrado que existe un déficit importante de cuidados podológicos en los ancianos (14), y se han desarrollado programas de información para que el paciente diabético adopte conductas saludables en aspectos relevantes como la autoexploración, higiene y calzado adecuados (15).
En el estudio de Arístides efectuado en Cuba, la edad promedio de los pacientes fue 60.3 años, con predominancia del sexo femenino (55.9%), el tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 12.9 años y el principal factor desencadenante de las lesiones fue el trauma mecánico (55.6%), comparando con nuestro estudio y guardando las proporciones de las muestras, la edad promedio es similar (61 años), la predominancia femenina es mucho más alta (68%), el tiempo promedio de evolución de la enfermedad es menor (9.6 años), y el trauma inferior (31.2%) (16).
En Venezuela, Pérez y González estudiaron descriptiva y prospectivamente de septiembre del 2008 a septiembre del 2009 a 61 diabéticos, reportan una predominancia masculina (54%), el grupo de edad de 60 a 69 años fue el más frecuente (62.2%), padecían la enfermedad por más de 20 años el 42.6% de pacientes (17).
Para la evaluación del pie diabético usamos la exploración clínica, con nivel de evidencia I (18), para la exploración neurológica el test de presión fina cutánea con monofilamento, nivel de evidencia I (19).
Llama la atención la cantidad de síntomas vasculares y neurológicos referidos por los pacientes y los relativamente escasos signos vasculares y neurológicos encontrados, así mismo los síntomas biomecánicos, de trauma o infección son escasos y los signos encontrados son abundantes, lo que refleja la alteración sensitiva de los enfermos, su poco nivel de autocuidado y la necesidad de realizar evaluaciones periódicas a sus pies por parte del personal de salud, con el fin de detectar los factores de riesgo y prevenir la ulceración, lo cual evita la amputación. Los síntomas y signos que conducen a la amputación se manifiestan de 2 a 15 años antes de que se haga evidente la ulceración (20).
BIBLIOGRAFÍA
1. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. 2010, 50,51.
2. Guerrero C. Clasificación patogénica del pie diabético. En: Pie Diabético Manual de tratamiento clínico quirúrgico. 1ª edición, 2010. 53-54.
3. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Diabetes Care 1999; 22: 1354-130
4. Palumbo PJ, Melton LJ. Peripheral vascular disease and diabetes. In: Diabetes in America: diabetes data compiled 1984. NIH publication 85-1468
5. Boulton AJM, Kirsner RS, Vileikyte L. Neuropathic Diabetic Foot Ulcers. N Engl J Med 2004; 351: 48-55
6. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, Lavery LA, Boulton AJ. Causal pathways for incident extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 1999; 22: 157-162
7. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 2002; 19: 377-384
8. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, Carrington AL, Boulton AJM. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998; 21: 1071-1075
9. Ragnarson Tennval G, Apelquist J. Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations. Diabetología 2001; 44: 2077-2087
10. Murray HJ, Young MJ, Hollins S, Boulton AJM. The association between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration. Diabet Med 1996; 13: 979-982
11. Williams R, Van Gaal L, Lucioni C; CODE-2 Advisory Borrad. Assessing the impact of complications on the cost of Type II Diabetes. Diabetología 2002; 45: S13-S17
12. Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray HJ, Boulton AJM. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med 1992; 9: 55-57
13. Figueira E, Duran V, Fernández V, Boggie M, Oberto D. Autocuidado de un adulto mayor con hiperqueratosis para prevenir el pie diabético. Revista de Portales.Medicos.com 16/12/2011
14. Martínez A, Pascual F. Valoración del riesgo de pie diabético en el paciente anciano en un consultorio de enfermería. http://scielo.isciii.es/scielo. Madrid, Junio 2009
15. Beneit JV, Lázaro JL, Gamella G, García E. Hábitos de salud podológica en población con diabetes mellitus.
http://revistareduca.es/index.php/rreduca-enfermeria/article/view.com
16. Arístides L, García H, Rodríguez R, Moliner M. Caracterización Clínica del Pie Diabético. 1999-2003. www.portalesmedicos.com/ publicaciones/articles/ 1592/1/.html
17. Pérez H, González D. Pie diabético en adultos mayores. Consulta de Angiología.
http://www.portalesmedicos.com/publicaiones/articles/ 2130/1/ html
18. Pozo K. Valoración del pie diabético por métodos no invasivos. En Pie Diabético Manual de tratamiento clínico quirúrgico 1ª edición. Quito 2010. 137-138
19. Kumar S, Fenando DJS, Veves A. Semmes-Weinstein monofilaments: a simple, effetive and inexpensive screening device for identifying diabetic patients at risk of foot ulceration. Diabetes Res Clin Pract 1991, 13: 63-67
20. Bowker JH, Pfiefer MA. En Levin y O´Neal. El pie diabético 7ª edición. ElSevier España 2008. 2