El primer reporte de apendicitis endometriósica fue en 1960 por Rokitansky (7), posteriormente se han publicado casos de complicaciones asociadas a la endometriosis como: apendicitis aguda, intususcepción, sangrado intestinal bajo, oclusión intestinal y perforación intestinal durante el embarazo (2, 3, 4, 5, 8,17).

En la literatura se ha hablado de la existencia de apendicitis crónica: Pacientes con dolor en fosa iliaca derecha que tiene más de 2 semanas de duración y apendicitis recurrente la cual se presenta de forma periódica; pero esta diferenciación carece de importancia clínica. Existen reportes de casos de dolor cíclicos en fosa iliaca derecha de origen no determinado que se curan con apendicetomía profiláctica y casos de apendicitis crónica comprobados por estudios histopatológicos, sin embargo, aun con todo esto, este concepto no es muy bien aceptado por muchos cirujanos (9,10,11,15,16).

Dentro de las posibles causas de apendicitis crónica recurrente se ha mencionado a la endometriosis apendicular (10) que en nuestro caso es un claro ejemplo de ello.

Fisiopatológicamente, en la apendicitis aguda ocurre una obstrucción de la luz apendicular la cual forma un asa ciega sin ceder hasta llegar a la perforación (10,14). La característica importante de la mucosa apendicular es su capacidad de continuar secretando moco a contrapresión, la capacidad máxima de su luz es de 0,1 ml. la secreción de apenas 0,5 ml. distal a la obstrucción aumentará la presión intraluminal a cerca de 60 cm. de agua, presión que podría desalojar el cuerpo obstructivo produciéndose alivio y mejoría del paciente (14,15). Este es uno de los mecanismos que explicaría por qué un caso de apendicitis puede mejorar y no llegar a la cirugía. Otras posibilidades son la obstrucción parcial del apéndice, mucus espeso, inflamación, hiperplasia linfoide (10,16). La endometriosis por la estimulación cíclica hormonal presenta inflamación sin obstruir a luz apendicular esto explicaría el cuadro clínico crónico pero al paso del tiempo la misma fibrosis estenosa la luz pudiendo llegar hasta la perforación.

El diagnostico es difícil. Es importante tener la sospecha ante estos pacientes con antecedentes de endometriosis que presentan dolor cíclico localizado en fosa iliaca derecha recurrente, distensión, constipación. Los estudios complementarios son de mucha ayuda, puede haber ligera leucocitosis o estar normal. La placa de abdomen, el ultrasonido y la tomografía computada no ofrecen datos específicos. Pero nos orientan en el diagnóstico de apendicitis (10,16). El estudio de elección en la actualidad es la laparoscopia diagnóstica y terapéutica en el que se pueden observan claramente los implantes endometriales (8). Pero el diagnostico definitivo de es el histopatológico que revelara la presencia de glándulas y estroma y presencia de fibrosis e infiltrado de células inflamatorias (1, 8,10, 16, 18)

Existen numerosos estudios donde se ha visto histológicamente lesiones crónicas del apéndice tales como (15,16):

• Infiltración de macrófagos, linfocitos e incluso eosinófilos, con focos de abundantes elementos neurales que constituyen verdaderos neuromas parietales.
• Engrosamiento y esclerosis del apéndice, disminución del calibre de la luz.
• Fibrosis por incremento del tejido conectivo, fundamentalmente en mesoapéndice, acortándolo. El órgano se dilata en su extremo distal.
• Proliferación de fibroblastos y vasos de pequeño calibre.
• Engrosamiento de pared con fibrosis y obliteración de la luz total o parcial.
• Hipertrofia de folículos linfoides (ello indica actividad inflamatoria de largo periodo de evolución).

Conclusión.

La endometriosis apendicular es una patología rara, es causa de apendicitis crónica recurrente, el diagnostico es difícil, siempre es importante saber que existe y descartarlo en aquellos pacientes con historia de dolor en fosa iliaca derecha. El tratamiento de elección es la laparoscopia diagnostica y terapéutica.

Bibliografía

1. Neha Agarwal and Arulselvi Subramanian Endometriosis – Morphology, Clinical Presentations and Molecular Pathology J Lab Physicians. 2010 Jan-Jun; 2(1): 1–9.
2. Tumay V et al appendiceal endometriosis Mimicking Acute Appendicitis. Acta chir Belg, 2006; 106: 712-713
3. Gaston Astroza et al. appendiceal endometriosis differentially diagnosed from acute appendicitis case report. Chin Med J 2010; 123(12): 1610-1611
4. Laskou et al. Acute apendicitis caused by endometriosis: a case report. Journal of Medial Case Report 2011 5:144
5. Toru Hasegawa et al. Endometriosis of the appendix resulting in perfored appendicitis. Case report gastroenterol 2007;1:27-31
6. Ashraf Henfny et al. Endometriosis of the appendix. African Healt Sciences 2008 8(3): 196-198
7. Villareal Peral y Cols. Endometriosis apendicular como causa de abdomen agudo. Ginecol Obstet Mex 2011; 79(8): 489-492
8. Ibarra Calleja JL y Cols manejo Laparoscópico en apendicitis Endometriosica. Acta médica Grupo Ángeles 2010; 8(4): 213-216
9. Gilberto Gerez J y Cols. endometriosis apendicular como causa de dolor crónico recurrente en la fosa iliaca derecha. Cir. esp. 2008; 83(6):325-35
10. Sanchez arias M. apendicitis cronica ¿existe o no? Acta medica costarricense 2007 49 (001) pp 47-50
11. López Puerta NI, Domínguez Suárez H, Castillo Lamas L, Paseiro Ariosa R, Umpíerre García I, Alfonso Moya O. Apendicitis crónica. A propósito de un paciente. Rev. Méd. electrón[Seriada en línea] 2009; 31(2)
12. Reséndiz Matamoros JA , Peña Jiménez A, Moctezuma Flores JL, Zertuche Zuani JG Endometriosis extrapélvica reporte de tres casos y revisión de la literatura 2011
www.portalesmedicos.com/.../Endometriosis-extrapelvica-reporte-de-tres-casos-y-revision-de-la-literatura.html
13. Clara Gallego Endometriosis. Apuntes de Ginecología y Obstetricia 2008
www.portalesmedicos.com/.../Endometriosis-Apuntes-de-Ginecología-y-Obstetricia.html
14. Medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm 2004
15. Nadiezhda I. López Puerta Apendicitis Crónica. A propósito de un paciente. Revista Médica Electrónica 2009;31 (2)
16. Montiel Jarquin Á, Gómez Conde E, Reyes Páramo P, Romero Briones C, Mendoza García A, García Ramírez apendicitis crónica. Caso clínico U. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (4): 431-434
17. Ijaz et al. Intussusception of appendix secondary to endometriosis: A case report. Journal of medical case reports 2008; 2(12): 1-4
18. Juárez A, et al Endometriosis intestinal como causa de abdomen agudo Clin Invest Gin Obst. 2011 pp 2 www.elsevier.es/gine