Además hace infección de la herida quirúrgica de hipocondrio con formación de absceso. La evolución del hematoma subcapsular se realiza con ultrasonidos y TAC de abdomen con reducción progresiva del mismo.

Es tratada con varios esquemas de antibióticos de amplio espectro, incluyendo Anfotericin B al aislarse una micosis en los hemocultivos.

Es egresada a los 41 días de cesareada.

Discusión

La hemorragia hepática espontánea con formación de un hematoma subcapsular es una complicación infrecuente en el embarazo cuya incidencia aproximada de 1 en 45 000 nacido vivos. (6) En su patogenia se plantea, que depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos, lleva a la obstrucción del flujo sanguíneo local, necrosis periportal y hemorragia (intrahepática, subcapsular e incluso rotura hepática). (7)

Los síntomas clínicos del hematoma subcapsular hepático (HSH) no son específicos. (8), la presentación con dolor abdominal en barra de Chaussier, anemia moderada a grave y hepatomegalia dolorosa a expensas del lóbulo derecho no siempre ocurre y la mayoría de las pacientes se presentan sólo con dolor en el cuadrante superior derecho. (9)Sin embargo debido a la rareza de esta entidad y su variable presentación, muchas veces el diagnóstico no se hace clínicamente constituyendo un hallazgo quirúrgico. (10)

Según Shaw y colaboradores este diagnostico debe considerarse en casos que se presenten con dolor en hipocondrio derecho y signos de shock hipovolémico, aún en embarazos no complicados. (3)

El caso clínico que presentamos es un reto a nuestra sagacidad para discutir científicamente el diagnóstico diferencial en una paciente en la cual no se sospechó la posibilidad diagnóstica de un hematoma subcapsular hepático (HSH).

El antecedente de litiasis vesicular, llevó a que el cuadro de dolor en hipocondrio derecho fuera interpretado en todo momento como una complicación de la misma. Un caso similar es reportado por González y colaboradores. (11)

Analizando retrospectivamente el caso concluimos que evidentemente faltaron otros datos clínicos que apoyaran el diagnóstico de colecistitis, como fiebre, vómitos, leucocitosis, en esta paciente que por demás el diagnóstico de colelitiasis fue un hallazgo ultrasónico en el embarazo.

El hematoma subcapsular hepático (HSH) es atribuible casi exclusivamente a pacientes con diagnóstico de preeclampsia o síndrome de HELLP, de tal manera que hay autores que plantean que los casos reportados sin esta asociación han sido mal clasificados etiológicamente. (1)

Nuestra paciente tenía factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia: la gemelaridad, la nueva paternidad y el rasgo sicklémico.

La mayoría de las series han demostrado que la incidencia y la severidad de la preeclampsia, la incidencia de la preeclampsia de aparición temprana y la incidencia de la eclampsia, están significativamente incrementados en la pacientes con embarazo gemelar, y el embarazo triple está aún en mayor riesgo. (12)

Generalmente se piensa que la preeclampsia es un trastorno del primer embarazo, pero el efecto protector de embarazos previos se pierde con el cambio de pareja, de ahí que Robillard y colaboradores introdujeran el término de primipaternidad y sugirieron que la preeclampsia es más bien un problema de primipaternidad que de primigravidez. (12)

Smith y colaboradores demostraron por primera vez con su trabajo prospectivo, que las mujeres con rasgo sicklémico están en riesgo significativamente mayor para desarrollar preeclampsia. (12)

A pesar de estar presentes todos estos factores de riesgo, la preeclampsia no fue diagnosticada. Es cierto que en ningún momento se detectaron cifras tensiónales de 140 /90 ó mayores, y al desconocer la tensión arterial basal de la paciente no era posible tomar en cuenta el criterio de elevación de 15 mm Hg por encima de la tensión arterial diastólica y 30 mm Hg por encima de la tensión arterial sistólica. Sin embargo fue obviado el incremento progresivo de las cifras tensionales de 100/60 a 120/80 mm Hg (tensión arterial media de 73 a 93 mm Hg) que se produjo a partir de la semana 33 de gestación.

El diagnóstico del hematoma subcapsular hepático (HSH) es inicialmente clínico, de sospecha. No existen datos bioquímicos de laboratorio que confirmen el diagnóstico de hematoma subcapsular o rotura hepática, aunque un descenso brusco del hematocrito y una elevación en las transaminasas pueden ayudar en la orientación diagnóstica, (4) pero estos signos biológicos tiene una manifestación tardía. (8)

Entre los procederes diagnósticos se incluyen el ultrasonido abdominal, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética. (13) La Imagenología juega un importante rol en el diagnóstico de las lesiones hepáticas no traumáticas. El diagnóstico de lesión hepática hemorrágica se sugiere cuando una masa hiperecogénica o con áreas hiperecogénicas se ve por tomografía computarizada o una masa con áreas de alta intensidad se ve por resonancia magnética. (14)

Por tomografía axial, proceder de elección, el hematoma subcapsular se ve como una zona hipodensa biconvexa o plano convexa típica, de bordes nítidos en la superficie del hígado. (15) No obstante el ultrasonido abdominal, al ser una exploración habitual para el obstetra, puede ser útil y se recomienda realizarlo siempre que exista la sospecha de hemorragia hepática.

El manejo del hematoma subcapsular hepático (HSH) depende de la integridad o rotura de la capsula de Glisson y va desde el manejo conservativo hasta el tratamiento quirúrgico. (13) Una única estrategia no puede definirse. (16)

Si la cápsula está intacta lo indicado es la observación clínica y seguimiento con tomografía computarizada para el diagnóstico temprano de complicaciones como infección o hemorragia. (4) En ocasiones durante el manejo expectante se produce la rotura hepática llevando a un cuadro de shock hipovolémico que requiere pronta intervención quirúrgica. (17)

En la mayoría de los casos el tratamiento es quirúrgico, pero la mortalidad es alta, llegando a afectar hasta el 50% de las pacientes. (2), por lo que el mismo debe ser lo menos agresivo posible. (16)

Los tratamientos quirúrgicos incluyen: El empaquetamiento hepático, la ligadura de la arteria hepática, (10) suturas profundas con puntos de colchonero con omentoplastia, aplicación de gelatina absorbible con efecto hemostático, resección hepática del lóbulo afectado (lobectomía) (18) y trasplante hepático. (13)

Entre las opciones conservativas están: la embolización percutánea de la arteria hepática derecha. (2).

Aunque infrecuente como complicación en pacientes obstétricas, el hematoma subcapsular hepático (HSH) se asocia con una elevada morbi-mortalidad materna por lo que su diagnóstico precoz permitirá el tratamiento rápido y apropiado de los casos afectos. El enfoque multidisciplinario en el manejo de estas pacientes es mandatario y lleva a una notable disminución en la tasa de mortalidad.

Bibliografía

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2. Pilco P, McCormack L, Perez D, Clavien PA. Ruptured subcapsular hepatic hematoma associated with HELLP syndrome. Rev Gastroenterol Peru. 2006 Apr-Jun;26(2):207-10.
3. Shaw C, Fattah N, Lynch D, Stokes M. Spontaneous rupture of the liver following a normal pregnancy and delivery. Ir Med J. 2005 Jan;98(1):27-8
4. Martín Martíneza V Sánchez Sáncheza I Bernaldo de Quirósa JA García Hernándeza .Rotura hepática espontánea en el embarazo sin asociación con preeclampsia. Disponible en:
5. Xavier P, Melo R, Amandio V, Beires J, Pereira-Leite L. Subcapsular hepatic hematoma in an otherwise uncomplicated pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2002 Jan;266(1):44-5
6. Sherbahn R. Spontaneous ruptured subcapsular liver hematoma associated with pregnancy. J Reprod Med. 1996; 41:125-128.
7. Hafeez M, Hameed S. Hellp syndrome and subcapsular liver haematoma. J Coll Physicians Surg Pak. 2005 Nov; 15(11):733-5.
8. Mahi M, Chellaoui M, Nassar I, Chat L, Alami D, Achâaban F, Najid A, Benamour-Ammar H. Subcapsular hematoma of liver during pregnancy: report of 4 cases. J Radiol. 2001 Jun;82(6 Pt 1):679-82
9. Domínguez SR. Icteronen el 3er trimestre del embarazo. Disponible en: educacionmedica.pri.sld.cu.
10. El Youssoufi S, Nsiri A, Salmi S, Miguil M.Liver rupture in peripartum: about 8 cases.
11. Gonzalez AL, Romero Arauz JF, Tenorio Maranon R. Long-term course of liver rupture in preeclampsia. A case report. Ginecol Obstet Mex. 2000 Aug; 68:353-6.
12. Dekker GA. Risk factors for preeclampsia. Clinical Obstet & Gynecol.1999; 42(3): 422-35.