Diagnóstico: Debe cumplir al menos 4 criterios de artritis reumatoide. Los 4 primeros deben haber estado por lo menos durante 6 semanas.

§        Rigidez Articular matutina y durante 1 hora.

§        Artritis de 3 o más áreas articulares.

§        Artritis de articulaciones de las manos (metacarpofalángicas, interfalángicas proximales)

§        Artritis sistémica.

§        Nódulos reumatoideos.

§        Factor reumatoide plasmático aumentado.

§        Radiografía de manos y muñecas típica.

En el criterio 2 debe haber hinchazón de tejidos blandos o derrame durante 6 semanas al menos en 3 de 14 áreas articulares típicas (metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas, codos, rodillas, tobillos, metatarsofalángicas).

Diagnóstico diferencial: gota, lupus eritematoso sistémico, artritis psoriásica, artritis infecciosa, artrosis.

Curso y pronóstico de la artritis reumatoide: 90% se mantienen con un curso latente con exacerbaciones y mejorías. Factores de mal pronostico (85% de los casos): factor reumatoide positivo, nódulos reumatoideos, poliartritis persistente, problemas psicosociales, manifestaciones extraarticulares, artritis erosiva y tener el epítope compartido.

Artritis Reumatoide Articular

1.-Manos:

·         desviación radial de la muñeca y desviación cubital de los dedos con luxación palmar de falanges proximales ("en Z").

·         hiperextensión de interfalanges proximales con flexión compensatoria de interfalanges distales ("cuello cisne")

·         hiperextensión de 1ª interfalange y flexión de 1ª metacarpofalángica con consecuente perdida movilidad del pulgar.

·         flexión de interfalanges proximales y extensión de interfalanges distales ("en botón de camisa").

·         Síndrome del túnel carpiano.

Sinovitis: edema de la articulación, tirantez, rigidez matutina y atrofia muscular. Tenosinovitis: edema de las vainas y dedos en gatillo.

2.- Pies: Dolor, incomodidad al levantarse y al caminar por la sinovitis de las articulaciones metatarsofalángicas y las bursas, la luxación dorsal de las articulaciones metatarsofalángicas provoca que el peso del cuerpo caiga sobre la cabeza de los metatarsos, lo cual conlleva la aparición de dedos en garra, hallux valgus y “juanetillo de sastre” (5º chico). Eversión y desviación lateral y luxación dorsal de los dedos.

3.- Rodilla: Derrame articular, quistes (Quiste de Baker poplíteo), inestabilidad de la rodilla por laxitud, atrofia de cuadriceps, deformidad fija en flexión, disminución pareja del espacio articular y erosiones laterales en la radiografía, colapso de cóndilos tibiales con deformación en valgo o varo por osteoporosis periarticular.

4.- Columna Cervical: sinovitis de las articulaciones cervicales y subluxacion de C1-C2, que puede provocar una mielopatía (ojo con la hiperreflexia).

5.- Caderas: protrusión acetabular.

Tratamiento de la artritis reumatoide: Alternar reposo (que evita inflamación mecánica) con actividad (que evita la anquilosis por inmovilidad). Fortalecer la musculatura, educar al paciente.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) u otro tipo de analgésicos: disminuyen la inflamación y el dolor pero no los síntomas generales en la artritis reumatoide activa. Efectos secundarios: alteraciones gastrointestinales, renales, hipersensibilidad, disfunción plaquetaria.

Antirreumáticos (DMARS o drogas antirreumáticas de acción lenta o modificadoras de la artritis reumatoidea): Reducen morbimortalidad.

·         Cloroquina e Hidroxicloroquina 200-400mg/día en artritis reumatoide moderada (retinopatía). Mecanismo de acción: inhibe enzimas lisosomales, respuesta de polimorfonucleares y de linfocitos, liberación de interleuquina-1 y protección del cartílago. Provoca alteraciones digestivas, hipersensibilidad, teratogenia, alteraciones oculares.

·         Metotrexato: droga de elección, de acción rápida (desaparece la sinovitis en 1-2 meses). Posología: una vez a la semana: 7.5-25mg de forma intramuscular o subcutáneo. Énfasis en no usarlo diario. Contraindicación: insuficiencia renal, insuficiencia hepática, abuso de alcohol. Efectos adversos: mielosupresión, neumonitis, nauseas, vómitos, dolor abdominal, estomatitis, anemia macrocítica (suplementar ácido fólico), cirrosis, teratogénico. Mecanismo: análogo de ácido fólico, inhibe la enzima dihidrofolato-reductasa, importante en la síntesis de DNA. Disminuye la quimiotaxis por polimorfonucleares y disminuye los receptores de interleuquina-1.

·         Sales de Oro: 10-50mg/semana intravenoso o 3mg, 2 veces al día vía oral. Efectos adversos: dermatitis, nefropatía, anemia aplásica, efectos gastrointestinales.  Mecanismo: inhibe la fagocitosis, mitogénesis, presentación antigénica de los macrófagos, y la activación de linfocitos T y B.

·         Leflunomida (ARAVA): Se asocia a Metotrexato con buenos resultados. Bloquea la síntesis de novo de la pirimidinas, por lo que interfiere en la acción de los linfocitos T, inhibe la adhesión de los leucocitos al endotelio, altera la síntesis de citoquinas, y es antiinflamatorio porque inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2.

·         Sulfasalazina o Azulfidina: 500mg-3mg/día vía oral. Combinación de sulfapiridina y ácido 5-amino salicílico. Inhibe la migración de los polimorfonucleares, reduce la respuesta inflamatoria y inhibe la angiogénesis. Hipersensibilidad.

·         Azatioprina: 1.5-3mg/kg/día. Mayor toxicidad y se usa como segunda opción. Análogo de las purinas, ahorrador de esteroide. Infecciones, intolerancia digestiva, hepatotoxicidad, efectos oncogénicos.

·         Ciclosporina 2-5mg/kg/día: produce insuficiencia. Se usa en artritis reumatoide y nefritis lúpica. Inhibe la liberación de interleuquina 1 y 2. Toxicidad renal, hirsutismo, anemia, alteración hepática.

·         Antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF a): potentes antiinflamatorios, efecto en 2 semanas. Uno es una proteína recombinante  semejante al receptor de factor de necrosis tumoral y el otro es un anticuerpo monoclonar contra factor de necrosis tumoral.

·         Ciclofosfamida: 1-3mg/kg/día. Agente alquilante derivado de mostazas nitrogenadas. Se usa en artritis con vasculitis. Produce supresión de la médula ósea, cistitis hemorrágicas, alteraciones digestivas, supresión gonadal, fibrosis pulmonar, oncogénesis. Aumenta el cross linking de DNA con muerte celular de linfocitos T y B.

Corticoides: Dosis bajas de 5mg-10mg durante 1-6 mese. Inhiben la transcripción de los mediadores de la inflamación. Potencia antiinflamatoria relativa: cortisona 0.8, hidrocortisona 1, prednisona 4, metilprednisolona 5, dexametasona 25.  Se asocian a antirreumáticos. Ojo con los efectos colaterales: supresión suprarrenal, inmunosupresión, endocrinopatías, osteopenia, etc.