Las rutas de absorción del líquido de irrigación son fundamentalmente dos: intravascular y extravascular. (6) La intravascular se produce a través de los senos venosos prostáticos abiertos, a expensas de la presión intravesical. La extravascular se produce a través de las perforaciones de la cápsula prostática, produciéndose la acumulación de líquido lavador en tejido conectivo perivesical. En nuestro caso la absorción se produjo de forma progresiva y lenta a través de la perforación vesical y al no drenarse en el postoperatorio inmediato fue acumulándose a nivel abdominal.

Los síntomas y signos iniciales incluyen bradicardia, hipertensión y algunas alteraciones neurológicas. El síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) se describe como una hiponatremia y una clínica neurológica que se produce por la acción de la glicina a nivel del sistema nervioso central. El síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) puede manifestarse en forma de alteraciones neurológicas (92% de los casos), alteraciones cardiovasculares (54%), alteraciones visuales (42%) (7) y alteraciones digestivas (25%) (8) más severas si el síndrome progresa. Puede tener diferentes grados de severidad y llegar a comprometer la vida del paciente. En un estudio de Radal et al (9) basado en casos severos (con hiponatremias 113+-6 mmol/l como era en nuestro caso) constató una mortalidad del 25% en dicho grupo.

Se ha relacionado el síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) con el tiempo de resección (se recomienda no sobrepasar los 60 minutos de duración del procedimiento ya que la absorción aumenta exponencialmente a partir de ese momento), volumen de solución de glicina empleado y peso de los fragmentos (ya que puede provocar la apertura de más senos venosos). Aún así, existen estudios que ponen de manifiesto que estas variables no influyen en la reabsorción de líquido de irrigación (1,2).

La absorción del líquido de irrigación es extremadamente variable e imposible de predecir. Se han utilizado diferentes métodos de monitorización como son: la concentración de Na sérico, la Presión Venosa Central (para evitar la sobrecarga vascular en pacientes de alto riesgo); y la monitorización con etanol. Éste se puede considerar el método más simple para medir específicamente la absorción de líquido de irrigación y es factible en pacientes sometidos tanto a anestesia regional como general. Se trata de añadir etanol a bajas concentraciones (0.5-2%) al líquido de lavado, y mediante un alcoholímetro monitorizar la cantidad de etanol absorbida, relacionando la concentración de etanol en el aire espirado con las cantidades variables de líquido absorbido (3).

El abordaje terapéutico debe ser individualizado según la intensidad de los síntomas. Las medidas de soporte constituyen el principal tratamiento de las complicaciones pulmonares, cardiovasculares y renales del síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU). Se han propuesto varios enfoques terapéuticos basados en la natremia o en la osmolaridad, aunque lo que debe orientar el tratamiento es la clínica del paciente ya que la presencia de sintomatología es el factor más importante que determina la morbimortalidad del cuadro. La mayoría de los autores se inclinan por una corrección agresiva con suero salino hipertónico al 3% de la hiponatremia y la hiposmolaridad hasta corregir los síntomas, más que hasta conseguir una cifra determinada de sodio (10). En nuestro paciente la hiponatremia severa y la hiperamoniemia le condicionaban una encefalopatía y coma, además de alteraciones cardiovasculares.

Para el tratamiento de la hiperamoniemia se incluyen una serie de métodos para limitar el incremento de concentraciones plasmáticas de amonio. Incluyen la administración de L-arginina, la cual actúa a nivel hepático permitiendo la liberación de amonio por este órgano y acelerando su conversión en urea. La administración profiláctica de L-arginina vía intravenosa (iv). modera marcadamente el incremento de amonio en los pacientes que reciban glicina (10). En nuestro caso y después de contactar con farmacia de nuestro hospital fue imposible su administración por no estar disponible ni en nuestro centro ni en el resto de España (solamente comercializado en Estados Unidos) a pesar de hacer referencia a este fármaco en la bibliografía española. Por eso creemos oportuno hacer una crítica a este hecho puesto que el riesgo de que un paciente sometido a una resección transuretral (RTU) desarrolle esta complicación es, todavía, significativo y la única alternativa que teníamos era la hemodiálisis.

Si bien es cierto que ha habido un progreso en su prevención y tratamiento, uno de los avances recientes más significativos en la resección transuretral (RTU) es la incorporación de la técnica bipolar (11,12) que utiliza irrigación salina. Como resultado, el riesgo de hiponatremia dilucional y síndrome de reabsorción post-resección transuretral (SRTU) se eliminan, permitiendo una resección más larga y segura.

Podemos concluir que a pesar de que la morbimortalidad de esta técnica quirúrgica ha disminuido en los últimos años, el riesgo de que se produzca esta complicación existe, por lo que pensamos que deberían tenerse unos protocolos de actuación y tratamiento.

Bibliografía:

1- Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3.885 patients. J Urol 2002 Feb; 167(2 Pt 2):999-1003.
2- Regojo Zapata O, Elizalde Benito A, Navarro Gil J, Hijazo Conejos I, Sánchez Zalabardo JM, Valdivia Uría JG. Análisis de los factores de reabsorción de líquido de irrigación durante la resección transuretral (RTU) de próstata. Actas Urol Esp 2005;29(2):174-178.
3- Creevy CD. Hemolytic reactions during transurethral prostatic resection. J Urol 1947;58:125.
4- Emmett JL, James H, Gilbaugh JR, Mclean P. Fluid absorption during transurethral resection: comparison of mortality and morbidity after irrigation with water and non-hemolytic solutions. J Urol 1969;101:884-889.
5- Vidal A, Angulo JC. Síndrome de reabsorción postresección transuretral de próstata. Rev Urol 2002;3(2):72-77.
6- Olsson J, Nilsson A, Hahn RG. Syntoms of the transurethral resection syndrome using glycine as the irrigant. J Urol 1995;154:123-128.
7- Clemente Ramos LM, Ramasco Rueda F, Platas Sancho A, Archilla Esteban J, Romero Cajigal I, Corbacho Fabregat C, Allona Almagro A. Síndrome de reabsorción post-resección transuretral (RTU) de próstata: revisión de aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos. Actas Urol Esp 2001;25(1):14-31.
8- Radal M, Bera AP, Leisner C, Haillot O, Autret-Leca E. Adverse effects of glycolic irrigation solutions. Therapie 1999;54(2):223-236.
9- Wang JM, Creel DJ, Wong KC. Transurethral resection of the prostate, serum glycine levels, and ocular evoked potentials. Anesthesiology.1989;70(1):36-41.
10- Dietrich Gravenstein. Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome: a review of the pathophysiology and management. Anesth Analg 1997;84:438-46.
11- Issa MM. Technological advances in transurethral resection of the prostate: bipolar versus monopolar TURP. J Endourol 2008;22(8):1587-95.
12- Bishop P. Bipolar transurethral resection of the prostate- a new approach. AORN 2003; 77(5):979-83.