Manifestaciones clínicas.

Historia. A menudo se reconoce la historia de epilepsia (si el paciente es inconsciente, puede interrogarse a la familia, amigos, o el personal que traslado al paciente). Otros resultados de la entrevista pueden incluir lo siguiente:

 Reciente incumplimiento con las medicaciones
 Historia de enfermedades del sistema nervioso central (enfermedad cerebrovascular, neoplasias, o cirugía reciente)
 Historia de neoplasias de otros órganos, infecciones, trastornos metabólicos, o la ingestión de tóxicos
 Trauma o caída reciente
 Abuso del alcohol
 Un reciente viaje al exterior
 El embarazo
 Síntomas focales con progresión a una convulsión generalizada

Examen físico.

Una convulsión generalizada es reconocible al lado de la cama cuando está presente la actividad tónico clónica. Si el paciente está convulsionando se debe observar la actividad motora, así como la postura (descerebrado / decorticado) y la desviación de los ojos puede proporcionar pistas hacia la localización del foco epiléptico

Una convulsión parcial se puede presentar como una convulsión aislada con o sin pérdida de conciencia. El estudio de la convulsión parcial es mucho más complejo y extenso, al igual que discernir una convulsión parcial que luego se generaliza, confundiéndose con una generalizada desde el comienzo.

En una convulsión tónico clónica generalizada, los signos vitales son difíciles de obtener. Aparece fiebre de bajo grado, al comienzo, su persistencia hace pensar en infección sobre añadida.

El examen de estado de conciencia es fundamental, toda convulsión con pérdida de conciencia es considerada generalizada. Los déficits focales en el examen neurológico pueden ser evidencia de una lesión antigua, una nueva enfermedad, o la parálisis de Todd. La hiperreflexia y la respuesta extensora plantar (Babinsky), que desaparece en el periodo post ictal indican una convulsión reciente.

Consideraciones especiales

Existen consideraciones especiales que deben tenerse en cuenta ante toda convulsión aguda, como son:

 Eclampsia
 Trauma craneal
 Hemorragia intracraneal
 Convulsiones inducidas por drogas
 Supresión brusca del alcohol u otros medicamentos

Las convulsiones, son una complicación severa del embarazo, la pre eclampsia no tratada. De hecho, la eclampsia puede ocurrir a las cuatro semanas después del parto. (7) La embarazada con convulsiones debe tratarse como cualquier paciente no embarazada, ya que el riesgo de complicaciones de la convulsión sobre pasa la toxicidad de las drogas antiepilépticas. Afortunadamente, las convulsiones de la eclampsia son normalmente cortas en la duración. El sulfato del magnesio es el tratamiento de opción para las convulsiones de la eclampsia, por su eficacia y prevención de las convulsiones recurrentes. (8)

Las convulsiones después del trauma puede ser debido a múltiples alteraciones, descartándose primero las lesiones intra craneales. El riesgo de convulsión post traumática con una lesión subyacente está relacionado directamente a la severidad de la lesión pero no se afecta significativamente por el uso temprano de medicamentos antiepilépticos. (9, 10)

La enfermedad cerebro vascular relacionada a la hemorragia intra cerebral, es una causa importante de convulsión aguda, el sangramiento relacionado a pequeños y profundos vasos, raramente causas convulsiones a no ser que se extiendan a las regiones temporales. Los sangramiento mayores que causan efecto de masa tienen un mayor riesgo de convulsionar. En la práctica común en estos pacientes se usan drogas anti epilépticas de tipo profiláctico. (Típicamente fenitoína o fosfenitoína).

La suspensión brusca de barbitúricos o benzodiacepinas pueden causar convulsiones, al igual que las altas dosis de antidepresivos tricíclicos, al igual que la isoniacida en dosis terapéuticas, son causas comunes de convulsiones inducidas por drogas. El electrocardiograma (ECG) mostrará un QRS ensanchado y R prominentes en aVR. El tratamiento de dosis excesivo de antidepresivos consiste en una infusión de bicarbonato y el cuidado generales. La piridoxina es el tratamiento de opción para la ingestión de isoniacida.

La convulsión secundaria a la supresión brusca de alcohol, puede ocurrir en cualquier momento a partir de las 6 a 48 horas después de la suspender la bebida, y puede ocurrir a cualquier nivel de alcohol en sangre, las benzodiazepinas son el soporte principal de terapia, y las dosis grandes pueden ser necesarias para controlar la suspensión del alcohol y prevenir la convulsión. (11)

Estudios de laboratorio.

El método clínico es la piedra angular del manejo del paciente con una convulsión aguda, debiéndose indicar un hemograma completo, glucosa y electrolitos en sangre, los cuales están movidos en cerca del 15% de los pacientes, [12] las políticas del colegio americano de urgencia médica (American College of Emergency Physicians Clinical Policy) recomiendan (13) ante un ataque agudo: medir el nivel de glucosa, de sodio, y prueba del embarazo en las mujeres de edad fértil. Puede ordenarse otras pruebas en base a criterios clínicos, al igual que niveles de drogas anti epilépticas, y en casos con antecedentes de enfermedad maligna debe medirse los niveles de calcio.

No existe evidencia del valor de pruebas toxicológicas (14) puedan ser beneficiosos para el futuro del manejo médico y/o psiquiátrico.

Los gases en sangre arterial limitan su utilidad clínica al paciente con status epiléptico (ES) para el tratamiento de la acidosis metabólica, que debe corregirse rápidamente antes que el paciente pare de convulsionar.

Estudios imagenológicos.

Tomografía axial computarizada.

Para los pacientes con un primer ataque convulsivo o aquéllos con status epiléptico (ES), la tomografía axial computarizada (TAC) mono corte u otro tipo, es el procedimiento de elección en el departamento de emergencias, debido a su disponibilidad y especificidad para identificar sus principales causas. Para el paciente que debutó con una convulsión tónico clónica generalizada, sin comorbilidades y con examen neurológico normal después del periodo post ictal, la TAC puede realizarse de forma ambulatoria, sin embargo, debido a la disponibilidad y velocidad de la misma en el cuerpo de guardia, se recomienda su estudio rutinario.

Para las convulsiones parciales o sospecha de procesos intracraneales (trauma, historia de neoplasias, pacientes inmunocomprometidos, o anti coagulados, aparición de nuevos signos focales, y en mayores de 40 años), debe realizarse un TAC no contrastado de urgencia. Aproximadamente del 3-41% de los pacientes con alguna convulsión aguda tendrán resultados anormales en el TAC de cráneo. (15)

En pacientes epilépticos o convulsivantes crónicos se debe realizar un TAC no contrastado de cráneo si están presentes algunos de los siguientes signos: nuevo déficit focal, trauma, fiebre persistente, nuevo tipo de convulsión, sospecha de SIDA, infección, o anti coagulación.

La resonancia magnética nuclear (MRI) puede ser una buena prueba diagnóstica debido a la alta sensibilidad y especificidad para identificar lesiones pequeñas, pero su disponibilidad en el cuerpo de guardia es un factor limitante. Además, la resonancia magnética nuclear (MRI) necesita mucho tiempo y puede interferir con el adecuado monitoreo del paciente.
Otros estudios. La electrocardiografía (ECG) debe ser considerado en ciertos pacientes donde la convulsión pueda ser precipitadas por hipo perfusión cerebral secundario a arritmias cardíacas.

La electroencefalografía (EEG) no está rutinariamente disponible en los departamentos de emergencia (ED). La EEG debe ser parte del estudio completo de toda convulsión aguda, debido a su habilidad de predecir riesgo de repetición de la convulsión. El electroencefalograma (EEG) debe ser realizado si está disponible en el paciente con alguna parálisis, si esta intubado, o está en estado de mal epiléptico (ES) para asegurar que la actividad convulsiva está controlada.

La punción lumbar debe realizarse en pacientes inmunocomprometidos, fiebre persistente, severo dolor de cabeza, o alteración del estado de conciencia.

Tratamiento

"Convulsión engendran convulsión" es un axioma clínico globalmente aceptado. Esto indica que el tratamiento mientras más temprano se realice es mejor, y más eficaz, el tratamiento tardío podría desembarcar en un estado de mal epiléptico. (16, 17)