Los cuidados pre hospitalarios del paciente con convulsión se basa en medidas de soporte, el ABCs (del inglés A Airway, el B Breathing de B, el C cIrculation del C) debe evaluarse como necesario, incluyendo oxigenación y valoración de la vía aérea, valoración de temperatura, la valoración de glucosa de sangre, y cuidados de la columna vertebral.

Debe canalizarse una vía venosa, los protocolos de servicios de emergencia médica, incluyen las benzodiazepinas ((Intravenosa) IV, (intramuscular) IM o rectal) para las convulsiones prolongadas o el status epiléptico (ES).

En el cuidado del paciente con convulsiones en el departamento de la emergencia, deben evitarse tres errores frecuentes. El primero es el no reconocer la actividad convulsiva, la convulsión “No convulsiva” es una presentación rara con alteración del estado de conciencia, por lo que debe estar siempre en el diagnóstico diferencial del paciente comatoso. La electroencefalografía (EEG) es la modalidad diagnóstica de elección para identificar a estos pacientes.

El segundo es el fracaso para controlar la actividad convulsiva agresivamente. El trastorno neurológico, se teoriza que puede ocurrir después de 20 minutos de actividad convulsiva continua, incluso a pesar de la oxigenación y ventilación adecuada. Por consiguiente debe haber un umbral bajo para el comienzo del tratamiento agresivo de cualquier actividad convulsiva.

El tercero de los errores a evitar, es el fracaso para considerar las causas etiológicas subyacentes. Aunque el incumplimiento de la medicación y niveles sub terapéuticos están entre las causas más comunes de presentación de la convulsión aguda, también deben valorarse causas infecciosas o metabólicas. En las pacientes con los niveles de la medicación terapéuticos en rangos normales, con fiebre, y alteraciones de conciencia, deben realizarse estudios de laboratorio o de imagenología, aunque las convulsiones pueden ocurrir en pacientes con niveles terapéuticos de medicamentos anti epilépticos.

El tratamiento de la convulsión aguda en el cuerpo de guardia debe comenzar con la administración de benzodiazepinas que es considerado la terapia de primera línea. Las opciones intravenosas (IV) incluyen lorazepam, diazepam, y midazolam. Si el acceso IV no puede obtenerse, entonces se usara el lorazepam o midazolam vía intramuscular (IM), o pueden considerarse diazepam rectal. El lorazepan vía intravenosa (IV) ha demostrado superioridad al diazepan vía intravenosa (IV) para el tratamiento de la convulsión aguda y la prevención de las crisis recurrentes. (18-23)

Un régimen común es el uso de lorazepan 0.1 mg/kg IV dados a 2 mg/min o diazepan 0.2 mg/kg vía intravenosa (IV) a una velocidad de 5-10 mg/min. En ocasiones pueden necesitarse dosis muy elevadas de benzodiazepinas, pero no existe ningún límite superior para las benzodiazepinas en el tratamiento de la convulsión aguda. Como con todos los sedativos, supervise la depresión respiratoria o cardiovascular.

La fenitoína normalmente es considerada como el agente de segunda línea para los pacientes que continúan convulsionando a pesar del uso agresivo de las benzodiazepinas. La dosis recomendada es 20 mg/kg vía intravenosa (IV) y puede aumentarse con otros 10 mg/kg IV si el paciente todavía está convulsionando. Debe tenerse cuidado con la administración de fenitoína parenteral porque los diluentes de glicol de propileno pueden causar hipotensión, arritmias cardíacas, y muerte si se administra rápidamente. (24, 25)

La fosfenitoína es un precursor de la fenitoína que se considera es más seguro que la fenitoína porque no contiene diluente de glicol de propileno. (26) Otros autores han disputado la idea que el fosfenitoína tiene más seguridad. (27) La fosfenitoína puede administrarse vía intramuscular (IM), y ésta es una ventaja para los pacientes sin una vía intravenosa (IV).

El ácido de Valproico es eficaz en el tratamiento de todas las convulsiones, es recomendado a dosis de 15-20 mg/kg. El ácido de valproico tiene una excelente seguridad, (28) está contraindicado en los trastornos del hígado debido a la ocurrencia, aunque sumamente rara, de hepatotoxicidad fatal. (29, 30)

El fenobarbital es similar al lorazepam con respecto a la eficacia. La dosis recomendada es 20 mg/kg, pero pueden darse en dosis tan alta como 30 mg/kg para las convulsiones refractarias. El fenobarbital puede causar hipotensión y depresión respiratoria.

Si dos o más de las drogas iníciales no controlan las convulsiones, entonces la próxima línea de tratamiento incluye infusiones continuas de medicamentos antiepilépticos. Los mayores efectos colaterales son la hipotensión y la depresión respiratoria. El Pentobarbital tiene una duración más corta que el fenobarbital pero un mayor efecto sedativo, debe administrarse en un bolo a 5-15 mg/kg, seguido por una infusión continua de 0.5-10 mg/kg/h.

El midazolam se administra como bolo a una dosis de 0.2 mg/kg, seguido por una infusión continua de 0.05-2 mg/kg/h. El midazolam es ligeramente menos eficaz en detener las convulsiones que el propofol o pentobarbital, pero el tiene una baja frecuencia de complicaciones como la hipotensión. (29)

El propofol parece ser muy eficaz para controlar las convulsiones, pero sólo están disponibles limitados datos. El propofol se administra en bolo a 2-5 mg/kg, seguido por una infusión continua de 20-100 µg/kg/min. La mayor limitante es el síndrome de hipotensión, acidosis metabólica, y la hiperlipidemia visto en las infusiones prolongadas. (31)

El objetivo del tratamiento es controlar la convulsión antes de que ocurra lesión neuronal (teóricamente entre 20 minutos a 1 hora). Las infecciones del sistema nervioso central las infecciones y lesión anóxica son las causas principales de mortalidad asociadas con status epiléptico (ES).

Seguimiento

El seguimiento está basado en la severidad y la causa subyacente de la convulsión. La mayoría de los pacientes se ingresara para su estricta supervisión, mejor estudio, y comienzo del tratamiento ambulatorio, cualquier paciente con status epiléptico (ES), supresión alcohólica, o graves alteraciones metabólicas (ejemplo: Cetoacidosis diabética) que requieren supervisión y tratamiento intensivo serán ingresados en unidades de cuidado intensivo.

Pronóstico

Este depende de la etiología de la convulsión, y si esta pudo ser controlada antes de iniciarse un daño neurológico irreversible. La mortalidad global es aproximadamente 20% para los que desarrollan estado de mal epiléptico. Las proporciones de mortalidad son más altas para los de mayores de 75 años, reflejando una mayor incidencia de enfermedades degenerativas, neoplásicas y vasculares.

El 50% de pacientes con epilepsia y convulsiones recurrentes necesitaran de terapia médica continuada, (32) y el 25% de pacientes con un primer ataque convulsivo tendrá una recaída dentro de dos años. (33)

Conclusiones.

Una convulsión es un trastorno neurológico causado por actividad neuronal anormal, que produce un cambio súbito en la conducta, percepción sensorial, o actividad motora. Dentro de las principales casusa etiológicas tenemos, incumplimiento del tratamiento médico y las situaciones clínicas que pueden alterar la absorción, distribución, y el metabolismo de los medicamentos. No obstante hay que tener especial consideración con las convulsiones debidas a; eclampsia, trauma craneal, hemorragia intracraneal, o las inducidas por drogas y por la supresión brusca del alcohol u otros medicamentos.

Al enfrentarse a estos pacientes es necesario el uso de complementarios como la TAC y el electroencefalograma (EEG), que en ocasiones pueden ser de vital importancia para ellos, el tratamiento farmacológico recomendado en el departamento de urgencias debe comenzar con la administración de benzodiazepinas que es la terapia de primera línea, un régimen común es el uso de lorazepan 0.1 mg/kg IV dados a 2 mg/min o diazepan 0.2 mg/kg IV a una velocidad de 5-10 mg/min, la fenitoína normalmente es considerada como el agente de segunda línea para los pacientes que continúan convulsionando a pesar del uso agresivo, el ácido de Valproico es eficaz en el tratamiento de todas las convulsiones a dosis de 15-20 mg/kg, el fenobarbital es similar al lorazepam con respecto a la eficacia. El pronóstico de estos casos está relacionado fundamentalmente con la etiología de la misma.

Referencias bibliográficas

1. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia. Jan 1999;40(1):120-2..
2. Huff JS. Status Epilepticus. eMedicine from WebMD. Updated August 24, 2009. Available at http://emedicine.medscape.com/article/793708-overview..
3. Wachtel TJ, Steele GH, Day JA. Natural history of fever following seizure. Arch Intern Med. Jun 1987;147(6):1153-5.
4. Orringer CE, Eustace JC, Wunsch CD, Gardner LB. Natural history of lactic acidosis after grand-mal seizures. A model for the study of an anion-gap acidosis not associated with hyperkalemia. N Engl J Med. Oct 13 1977;297(15):796-9.
5. Jagoda A, Riggio S. Refractory status epilepticus in adults. Ann Emerg Med. Aug 1993;22(8):1337-48.
6. Hauser WA, Hesdorffer DC. Epilepsy: Frequency, Causes, and Consequences. New York: Demos Publications; 1990.
7. Lubarsky SL, Barton JR, Friedman SA, Nasreddine S, Ramadan MK, Sibai BM. Late postpartum eclampsia revisited. Obstet Gynecol. Apr 1994;83(4):502-5.
8. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet. Jun 10 1995;345(8963):1455-63.
9. Annegers JF, Hauser WA, Coan SP, Rocca WA. A population-based study of seizures after traumatic brain injuries. N Engl J Med. Jan 1 1998;338(1):20-4.
10. Temkin NR, Haglund MM, Winn HR. Causes, prevention, and treatment of post-traumatic epilepsy. New Horiz. Aug 1995;3(3):518-22.
11. D'Onofrio G, Rathlev NK, Ulrich AS, Fish SS, Freedland ES. Lorazepam for the prevention of recurrent seizures related to alcohol. N Engl J Med. Mar 25 1999;340(12):915-9.