La mayoría de estos pacientes presentan múltiples síntomas casi siempre como mínimo tres, relacionados entre ellos, su control es muy importante para que el paciente no se aísle del mundo exterior.

Para el paciente las mayores preocupaciones son las alteraciones de las funciones fisiológicas elementales como defecación, micción, ingesta o respiración, es una regla de oro para su atención, dar una asistencia personalizada cuidando los mínimos detalles, siempre es posible aliviar el sufrimiento, para tratar cada uno de estos síntomas no se deben seguir recetas o pautas prefabricadas debe seguirse una estrategia común. Lo primero que se debe realizar es una evaluación minuciosa del síntoma y un examen clínico detallado de los cuales depende en la mayoría de los casos la orientación terapéutica.

La comunicación con el enfermo y su familia dando una explicación comprensible de lo que sucede, tiene un efecto tranquilizador, además de generar confianza. El tratamiento debe exponerse de forma sencilla, marcando junto con los pacientes objetivos a corto y largo plazo y realistas, que terminan con su idea de sufrimiento interminable. Cuando existan varias opciones de tratamiento, el paciente decidirá.

La evaluación y seguimiento debe ser continúo y su ritmo depende de las necesidades del paciente y de problemas concretos. Anticiparse a los problemas evita preocupación en el enfermo y facilita un abordaje integral. Hay que recordar que los síntomas no tienen horario y durante 24 horas debemos mostrar nuestra disponibilidad de ayuda al paciente.

Los enjuagues de la boca con solución antiséptica y el tratamiento de infecciones micóticas con Nistatina o Imidazoles (Fluconazol 50 mg/ día) contribuyen al alivio de sequedad dolor y escozor, además al placer de saborear los alimentos. En las fases finales, los cuidados de la boca son una muestra de respeto, además de un arma eficaz contra la sed.

El estreñimiento, síntoma muy molesto del paciente en fase terminal puede prevenirse, sugiriendo una adecuada ingesta de líquidos, actividad física si es posible, la administración de laxantes, los más utilizados son laxantes osmóticos como lactulosa y estimulantes del peristaltismo como senósidos.

Para el dolor y los vómitos, disponemos de medidas altamente eficaces. El mecanismo de producción del dolor es determinante para el tratamiento a seguir, los dolores somáticos son muy sensibles a los analgésicos primarios no opioides, el ejemplo más característico de este son las metástasis óseas que ocasionan un dolor sordo, continuo y bien localizados. Los dolores neuropáticos, debido a destrucción nerviosa son parcialmente resistentes a los opioides, son frecuentes en las plexopatías cervicales o lumbosacras por infiltración tumoral con aparición de dolores disestésicos (quemazón o escozor) en ocasiones con descargas lancinantes.

Se deben aplicar la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con fármacos por vía oral en los intervalos determinados por su vida media, consiguen el alivio del dolor en más de un 90% de los casos.

En el caso de los vómitos la adecuación del tratamiento a las vías y neurorreceptores implicados permiten su control en 24-48 horas en más del 90% de los enfermos, siendo los medicamentos más eficaces la Difenhidramina, Hioscina, Haloperidol y Metoclopramida según el estimulo y neurorreceptores afectados.

El mayor avance conseguido en el control sintomático es el de la obstrucción intestinal inoperable mediante la administración subcutánea de Morfina, Haloperidol y Escopolamina o Buscapina con este tratamiento, pacientes condenados a llevar sonda de aspiración y perfusión intravenosa, pueden pasar los últimos días en el domicilio sin sonda y con alguna ingesta por vía oral.

La caquexia tumoral, es ejemplo de una alteración que precisa además del tratamiento farmacológico, medidas destinadas a favorecer la adaptación del paciente. La comunicación empática con la familia y el enfermo es fundamental para reducir la angustia relacionada con la disminución de la ingesta o astenia progresiva.

Existen situaciones en que hay que intensificar los cuidados médicos y además son causas de claudicación familiar, son ellos: incontinencia fecal, hemorragias, disnea, tos resistente, convulsiones, mal olor y estados confusionales agitados.

La incontinencia fecal precisa mayor adiestramiento del familiar en el manejo de pañales, cuidados de la piel y procedimientos desodorantes. Las hemorragias resultan muy alarmantes para el paciente y familiares aunque sean de escasa cantidad. Cuando hay hemoptisis o hematuria por neoplasia del pulmón o vejiga respectivamente, puede recurrirse a la administración de radioterapia con fines hemostáticos. Las hemorragias masivas necesitan de la presencia profesional y la administración urgente de Midazolam, Morfina y Buscapina. Las crisis convulsivas ocasionan gran inquietud, se puede prevenir con Fenitoína 300 mg/día, resulta muy tranquilizante adiestrar a la familia en la administración subcutánea de Midazolam inicialmente 5 mg. Es la Morfina el tratamiento farmacológico de elección para reducir la sensación subjetiva de disnea. La administración de oxigeno a petición del enfermo y de la familia contribuye a mejorar la situación.

La aplicación local de Metronidazol gel o su administración sistémica (250 mg cada 8 horas) controla en 24-48 horas el olor insoportable de la infección por anaeróbicos.

Los estados confusionales particularmente si existe delirio agitado, requieren mucho apoyo familiar junto con la administración de Haloperidol 1-2 mg cada 6 horas, ajustando la dosis según la respuesta del paciente.

Los cuidados paliativos se oponen al encarnizamiento terapéutico, pero también al abandono del paciente a su suerte, tanto en el hospital como en su domicilio, nuestras actuaciones irán encaminadas al control intensivo de los problemas más frecuentes.

Los estertores finales por el cúmulo de secreciones en vías altas impresiona a los familiares y al personal sanitario, puede aliviarse eficazmente con Escopolamina 0.4 mg cada 2-4 horas por vía subcutánea.

Se mantiene la dosis de Morfina utilizada para el dolor. Se debe recordar que los comprimidos de Morfina de liberación retardada pueden administrarse por vía rectal en caso necesario. La mayor parte de los medicamentos utilizados en los últimos momentos para aliviar los síntomas (Morfina, Escopolamina, Buscapina, Haloperidol, Metoclopromida, Midazolam) pueden administrase por vía subcutánea mediante la colocación de una* mochita* palomita infraclavicular.

Son factores determinantes para la hospitalización, síntomas mal controlados, curso clínico rápidamente progresivo, carencia de apoyo sanitario, gran ansiedad del paciente y/o familiar, imposibilidad de cuidados por parte de las familias y preferencia del paciente.

Comunicación y Apoyo Familiar

El cáncer, tanto cuando es curable o no, provoca intenso estrés, un estrés considerable añadido a los normales y cotidianos problemas de la vida. Además esta enfermedad altera las funciones personales a todos los niveles: laboral, marital, familiar, económico, social y sexual, dando lugar a que se produzcan múltiples conflictos que necesitan ser resueltos. Detrás de las enfermedades están los seres humanos, que sufren tanto por el problema con el que se encuentran como por el ostracismo a que son condenados.

El control de los síntomas, aunque es necesario, frecuentemente es insuficiente para conseguir el objetivo del confort. El sufrimiento no es un síntoma ni un diagnóstico, sino una experiencia humana tremendamente compleja el paciente necesita además de un exquisito control de síntomas, la restitución de su identidad como persona, así la realización de múltiples preocupaciones, al sacarlas fuera, inicia su mejoría. Uno de los problemas de los pacientes es que los que lo rodean no lo escuchan ni comparten sus preocupaciones.

El médico y el resto del personal de salud que lo atiende sienten angustia porque no saben que decir a un paciente en situación terminal. Lo más importante para comunicarse es la disposición positiva para ayudar, la creación de un clima de respeto y confianza. Saber escuchar es probablemente la cualidad más necesaria del cuidador, esta comunicación requiere tiempo y espacio adecuado.

La información que debe darse a un paciente es otro tema complejo para los profesionales, siempre debe adaptarse a cada persona y tener en cuenta que se produce a lo larga de un proceso. Hablar de la verdad frente a la mentira en abstracto puede resultar una simplificación excesiva.

Hay técnicas sencillas de preguntas abiertas para conocer lo que sabe el paciente ¿Cómo ve la enfermedad? ¿Qué pensaba, que le pasaba cuando cayó enfermo? El paso siguiente es conocer lo que cada paciente quiere saber para ello es muy útil responder a sus preguntas con otras preguntas ¿porque me pregunta si tiene cáncer?? Por qué me habla de la muerte?

La actitud paternalista de ocultación condena al paciente a la imposibilidad de afrontar la situación. La duda lacerante puede ser más cruel que la sentencia de la enfermedad más grave. El silencio genera desconfianza y aumenta la sensación de desamparo. La información adecuada debe reunir los siguientes atributos, es una herramienta terapéutica de alta eficacia, reduce el miedo y la incertidumbre, permite tomar decisiones y controlar la vida que queda, cambia el significado de la enfermedad y fortalece la relación afectiva con el enfermo.

El médico de familia está en una posición inmejorable para reforzar la autoestima mediante la revisión positiva de la vida pasada y priorización de las aspiraciones pendientes. La etapa final puede servir en algunos para la reconciliación, crecimiento personal y enriquecimiento del paciente y sus seres queridos.