NÁUSEAS Y VÓMITOS RELACIONADOS CON LA RADIOTERAPIA

La incidencia, severidad y la aparición de los vómitos inducida por las radiaciones se relaciona con el tamaño del campo irradiado, con la dosis de radiación por fracción y con el sitio irradiado. Es aguda alrededor del 90% de los pacientes tratados con irradiación corporal total y se instala en el curso de 30 a 60 minutos en el 80% de los pacientes que reciben una dosis única elevada (> 5000cGy). Con irradiación en hemicuerpo de campo extenso aparece en el curso de dos a tres semanas en el 50% de los pacientes tratados con radioterapia fraccionada convencional (200 cGy/fracción) en la parte superior del abdomen.

El mecanismo fisiopatológico es igual al inducido por la quimioterapia, es decir, tiene un origen central en la ZGQ o periférico GI. Estudios recientes con antagonistas de la serotonina sugieren la liberación de serotonina de las células enterocromafines del tracto gastrointestinal (GI), la cual mediaría el vómito a través de mecanismos relacionados con los receptores 5-HT3, fibras viscerales aferentes y la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ). Este es el principal mecanismo en la génesis de las náuseas y vómitos secundarios a la irradiación del abdomen superior, el hemicuerpo o la totalidad del cuerpo.

TRATAMIENTO

Se ha avanzado mucho en el control y la prevención de las náuseas y los vómitos. La cantidad de medicamentos (antieméticos) para prevenir o controlar las náuseas y los vómitos han aumentado últimamente con opciones más eficaces y duraderas. No hay ningún fármaco que controle el 100% de las náuseas y los vómitos, en parte porque los agentes de quimioterapia poseen mecanismos de acción diferentes tanto central como periférico y también porque las personas reaccionan en forma distinta.

Para elegir el mejor plan de tratamiento para el paciente, el médico seleccionará los fármacos antieméticos según el mecanismo de acción a nivel del centro del vómito, considerando que tan eficaz es el fármaco en causar náuseas y vómitos si no se administra el tratamiento profiláctico para prevenir los mismos. De igual modo, se indagará sobre antecedentes previos de náuseas, vómitos y el uso de antieméticos, vigilando el potencial emético contra los mismos.
En general, para brindar la mejor protección antiemética se debe comenzar en administrar tratamiento preventivo (antieméticos) antes de que se inicie la quimioterapia y se debe continuar administrando durante todo el tiempo que existan probabilidades de que los fármacos causen vómitos. Los antieméticos se administran con regularidad las 24 horas del día. Debido a que existen diversas vías para desencadenar las náuseas y los vómitos se podrán administrar medicamentos con diferente mecanismo de acción, de allí la combinación de ellos.

Algunos fármacos de quimioterapia tienen mayores probabilidades de causar náuseas y vómitos que otros. Las probabilidades de que lo fármacos de quimioterapia causen náuseas y vómitos cuando no se utiliza un antiemético eficaz pueden agruparse en 5 niveles. La quimioterapia en el nivel 5 es la que tiene mayor probabilidad de causar náuseas y vómitos cuando no se administra un tratamiento eficaz y la del nivel 1 es la que tiene menor probabilidad de causar náuseas y vómitos (cuadro 1). De igual forma se han agrupado los fármacos de quimioterapia usando este sistema de clasificación, del nivel 1 al 5, es decir, de menor a mayor propiedad emetizante (cuadro 2). Este sistema de clasificación tiene el propósito de servir como una guía para el médico al conversar con los pacientes sobre el tratamiento.

Cuadro 1. Clasificación de las probabilidades de que se presenten náuseas y vómitos con fármacos de quimioterapia específicos cuando no se utilizan medicamentos contra las náuseas

Nivel 1. Agentes de quimioterapia que producen vómitos menores del 10% en las personas que no reciben tratamiento eficaz contra las náuseas y los vómitos *

Nivel 2. Agentes de quimioterapia que producen vómitos entre 10% - 30% en las personas que no reciben tratamiento eficaz contra las náuseas y los vómitos*.

Nivel 3. Agentes de quimioterapia que producen vómitos entre 30% - 60% de las personas que no reciben tratamiento eficaz contra las náuseas y los vómitos*.

Nivel 4. Agentes de quimioterapia que producen vómitos entre 60% - 90% de las personas que no reciben tratamiento eficaz contra las náuseas y los vómitos*.

Nivel 5. Agentes de quimioterapia que producen vómitos mayor del 90% en las personas que no reciben tratamiento eficaz contra las náuseas y los vómitos*.

* Estos porcentajes se aplican si no se administra un tratamiento eficaz contra las náuseas y los vómitos.

Cuadro 2. Probabilidades de que se presenten náuseas y vómitos con agentes únicos de quimioterapia cuando no se administra tratamiento eficaz contra las náuseas

Nivel:

5. Frecuencia de náuseas y vómitos *: Alto. Mayor del 90%
Agente: Carmustine Cisplatino Ciclofosfamida Dacarbazina Mecloretamina

4. Frecuencia de náuseas y vómitos *: Alto 60-90%
Agente: Busulfán Carboplatino Carmustine Ciclofosfamida Citarabina Doxorrubicina Metotrexate Procarbazina (V.O)

3. Frecuencia de náuseas y vómitos *: Moderado 30-60%
Agente: Asparaginasa Ciclofosfamida Ciclofosfamida (V.O) Doxorrubicina Epirrubicina Idarrubicina
Ifosfamida Irinotecan Metotrexate Mitoxantrone

2. Frecuencia de náuseas y vómitos *: Bajo 10-30%
Agente: Capecitabine Citarabina (dosis baja) Docetaxel Doxorrubicina (Liposomal) Etoposido 5-Fluoracilo Gemcitabina Metotrexate Mitomycina Paclitaxel Rituximab Temozolamida Topotecan

1. Frecuencia de náuseas y vómitos *: Menos del 10%
Agente: Bleomicina Busulfán Clorambucilo (V.O) 2-Clorodeoxiadenosina Fludarabina Hydroxyurea Metotrexate (dosis baja) Pentostatina Tioguanina (V.O) Vinblastina Vincristina Vinorelbine

* Porcentaje de pacientes que padecen náuseas y vómitos cuando no se administra tratamiento eficaz preventivo

FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS

Fenotiacinas. Su mecanismo de acción es mediante el bloqueo dopaminérgico de la zona gatillo quimiorreceptora. Existen dos grupos. 1. derivados de la piperacina (dietilpiperacina, perfenacina, proclorperacina), son los de mayor actividad antiemética. 2. Derivados alifáticos (clorpromacina), con menor actividad antiemética.

Butirofononas. Su mecanismo de acción es el bloqueo de la dopamina en la zona gatillo quimiorreceptora, con mayor efectividad que las fenotiacinas. Entre ellos tenemos: haloperidol, droperidol.

Benzamida sustituida (metoclopramida). Su mecanismo de acción depende de la intensidad de la dosis, es decir, a dosis bajas bloquea los receptores de dopamina en la zona gatillo quimiorreceptora, y a dosis mas elevadas bloquea los receptores de la serotonina y aumenta la motilidad gastrointestinal. La eficacia antiemética y la toxicidad de este fármaco está relacionada con las dosis y vías de administración. A dosis estándar (10 mg VO, VEV)) no proporciona una protección adecuada contra fármacos de nivel 4-5, en cambio, a dosis mas elevadas (0.5 a 3 mg/Kg VEV) previene las náuseas y los vómitos de nivel 5. Efectos adversos incluyen diarrea, sedación y efectos extrapiramidales.

Antagonistas de la serotonina. Son fármacos que se fijan de manera selectiva a los receptores de la 5-hidroxitriptamina. Su mecanismo de acción es el bloqueo de la serotonina tanto a nivel periférico (nervio vago) como central (ZGQ). Existen dos generaciones de estos fármacos: I generación: ondasetrón, dolasetrón y granisetrón. II generación: palonosetrón y tropisetrón. La diferencia entre estos compuestos radica principalmente en la estructura y el perfil farmacocinético, pero sin relevancia clínicamente significativa. Actualmente se dispone el granisetrón bajo la presentación de parches transdérmicos, cuya equivalencia es similar al granisetrón de presentación oral. Una tableta oral de tropisetrón (0.5 mg) demostró ser equivalente a su presentación EV. El efecto colateral de estos fármacos sobre todo los de I primera generación es cardíaco, sobre todo en pacientes que cursan con prolongación del segmento QT u otras arritmias cardíacas.

Corticosteroides. El mecanismo de acción de los corticosteroides (dexametasona, metilprednisolona) es desconocido, pero se sugiere que inhiben la síntesis de las prostaglandinas, consideradas las responsables de la actividad emética. Se ha documentado que su asociación con los antagonistas de los receptores 5-HT3 potencian en forma significativa su eficacia antiemética que cuando se utilizan individualmente, de allí que siempre que se utilice un antagonista de la serotonina se anexe un corticoide.

Benzodiacepinas. No tienen efecto antiemético directo. Su actividad es mediada a través de sus acciones amnésicas o ansiolíticas. A este grupo pertenece el lorazepam y el diazepam, y son útiles para prevenir las náuseas y los vómitos por anticipación.