Actitud diagnostica y terapeutica en lesiones hepaticas benignas
Autor: Dr. F. Carrión García | Publicado:  14/08/2012 | Imagenes de Gastroenterologia , Imagenes , Casos Clinicos de Gastroenterologia , Casos Clinicos , Imagenes de Radiodiagnostico y Radioterapia , Articulos , Gastroenterologia | |
Actitud diagnostica y terapeutica en lesiones hepaticas benignas .1

Actitud diagnóstica y terapéutica en lesiones hepáticas benignas.

Carrión García, F; Baños Madrid, R.

Palabras clave: adenoma hepático, LOE gigante

Resumen:

Las nuevas técnicas de imagen (TAC helicoidal y resonancia magnética nuclear -RM) han aumentado espectacularmente nuestra capacidad para caracterizar los nódulos hepáticos. La ecografía es una exploración sistemática en el diagnóstico y el seguimiento de diversas sintomatologías abdominales, siendo el hallazgo de lesiones ocupantes de espacio hepáticas cada vez más frecuente.

La filiación diagnóstica de una lesión focal hepática se fundamenta en los hallazgos clínicos, los datos analíticos, las técnicas de imagen y, con frecuencia, en el estudio histológico. A priori una lesión incidental en un paciente asintomático, sin antecedentes neoplásicos ni de hepatopatía, suele ser benigna, siendo las más prevalentes en nuestro medio los quistes, los hemangiomas y la hiperplasia nodular focal (HNF). En cambio, una lesión hepática en un paciente cirrótico obliga a descartar el carcinoma hepatocelular (CHC).

Introducción:

El adenoma hepático es un tumor benigno que asienta sobre un hígado histológicamente normal o casi normal. Su frecuencia es baja y se sitúa por detrás del hemangioma, que es el tumor benigno hepático más frecuente. Su incidencia se ha visto aumentada en los últimos años en relación con el consumo de anticonceptivos hormonales. Otros factores posiblemente asociados son la diabetes mellitus, la toma de esteroides anabolizantes, el embarazo, la glucogenosis tipo 1 y 3 y la galactosemia. Se trata de un tumor bien delimitado del tejido hepático que lo circunda, el estudio histológico revela un tumor compuesto por células dispuestas en cordones y que recuerda la arquitectura normal hepática.

Caso clínico:

Mujer de 41 años fumadora de 10-20 cigarrillos/día, tomadora de anticonceptivos orales desde hace 5 años, sin hábito etílico ni otros antecedentes de interés.

Consulta por dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, de 3-4 días de evolución, continuo y de intensidad leve pero progresiva. El dolor no se relaciona con la ingesta y no presenta síndrome constitucional acompañante.

A la exploración destaca una hepatomegalia leve de 2-3 cm por debajo del reborde costal, de consistencia dura y no dolorosa a la presión. La analítica presentaba un patrón de citolisis leve con colostasis disociada: ALT 73, AST 69, FA 146, GGPT 119 y bilirrubina total 1,68. El resto de la bioquímica, hemograma, perfil lipídico, velocidad de sedimentación, proteinograma, coagulación y marcadores de VHB y VHC (virus de la hepatitis CC y B) fueron normales. Los marcadores tumorales (antígeno carcinoembrionario, alfafetoproteína y CA-19.9) fueron también normales.

Se solicita una ecografía abdominal que revela una lesión ocupante de espacio (loe) de aproximadamente 8 cm, localizada en lóbulo hepático izquierdo (segmento IV), heterogénea.

La radiografía de tórax fue normal. La tomografía axial computerizada objetivó lesión sólida en segmento VIII hepático de 81x 57x 78 mm con extensión hasta segmento IV hipodensa con relación al parénquima en fases contrastadas e isodensa en la fase sin contraste. El juicio radiológico informa de adenoma hepático gigante como primera posibilidad y recomienda completar estudio con resonancia magnética (RM).

Se realiza Resonancia Magnética (RM) centrada en hígado con los cortes y secuencia de pulso habituales, así como estudio dinámico tras la administración de gadolinio. En el segmento IVa-VIII se identifica una masa de 8 cm de eje transverso por 6 cm de eje anteroposterior y 8 cm de eje longitudinal. Presenta contornos bien delimitados con respecto al parénquima hepático adyacente. No muestra cápsula ni edema periférico. En las secuencias T1 la masa es isointensa con el hígado y en las secuencias de TR largo es hipointensa con respecto al parénquima adyacente. En su interior se identifican finas estructuras lineales hiperintensas en T2 y alguna estructura tubular en posible relación con vasos de drenaje. En el estudio dinámico tras la administración de gadolinio la masa muestra un realce homogéneo en la fase arterial con posterior lavado en las demás fases persistiendo en éstas realces lineales centrales. 

adenoma_hepatico_higado/RMN_contraste_intravenoso

Foto 1. Resonancia Magnética (RM) hepática con contraste intravenoso

Todos estos hallazgos podrían corresponder con Hiperplasia Nodular focal o con adenoma hepático ya que la paciente toma anticonceptivos orales. Se aconseja repetición de estudio con Primovist (gadodexato de disodio) para una mejor filiación. 

adenoma_hepatico_higado/RM_gadodexato_disodio_iv

Foto 2. Resonancia Magnética (RM) con gadodexato de disodio vía intravenosa (iv).

Tras administrar primovist se identifica mismo comportamiento que con el gadolinio iv. En la fase hepatocitaria, no se detecta retención del contraste vía intravenosa (iv), lo que indica que no hay excreción biliar de contraste intravenoso; esto hace menos probable el diagnóstico de hiperplasia nodular focal.

Discusión:

El adenoma hepático es raro en la población general, observándose una mayor frecuencia en mujeres. En los últimos años en los que ha habido una generalización de la toma de anticonceptivos hormonales orales (ACHO), si bien es cierto que su proporción de estrógenos ha variado mucho desde su introducción en la práctica clínica habitual. Existen casos descritos en la literatura de posible regresión tras la suspensión de los anticonceptivos hormonales orales (ACHO).

La mayoría de los adenomas no producen ningún síntoma hasta que alcanzan un tamaño considerable, siendo encontrados, en ocasiones, como hallazgo casual al realizar una técnica de imagen por otro motivo o en el curso de una intervención quirúrgica. Es rara, pero grave, la rotura del tumor que produciría un hemoperitoneo y requería una laparotomía de urgencia.

La degeneración maligna, aunque rara, está descrita en la literatura. El tratamiento consiste en la exéresis del tumor que va a depender de su tamaño. En los de gran tamaño puede ser necesario practicar una lobectomía hepática.

Bibliografía:

1: Mohajer K, Frydrychowicz A, Robbins JB, Loeffler AG, Reed TD, Reeder SB. Characterization of hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia with gadoxetic acid. J Magn Reson Imaging. 2012 Jun 4. doi: 10.1002/jmri.23701.
2: Daga BV, Shah VR, More RB. CT scan diagnosis of hepatic adenoma in a case of von Gierke disease. Indian J Radiol Imaging. 2012 Jan;22(1):54-7.
3: Lee YM, Jun HS, Pan CJ, Lin SR, Wilson LH, Mansfield BC, Chou JY. Prevention of hepatocellular adenoma and correction of metabolic abnormalities in murine glycogen storage disease type Ia by gene therapy. Hepatology. 2012 Mar 15. doi: 10.1002/hep.25717.
4: Grazioli L, Bondioni MP, Haradome H, Motosugi U, Tinti R, Frittoli B, Gambarini S, Donato F, Colagrande S. Hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia: value of gadoxetic acid-enhanced MR imaging in differential diagnosis. Radiology. 2012 Feb;262(2):520-9.
5: Fukushima K, Kanemoto H, Ohno K, Takahashi M, Nakashima K, Fujino Y, Uchida K, Fujiwara R, Nishimura R, Tsujimoto H. CT CHARACTERISTICS OF PRIMARY HEPATIC MASS LESIONS IN DOGS. Vet Radiol Ultrasound. 2012 Jan 15. doi: 10.1111/j.1740-8261.2011.01917.x.



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