LOS PACIENTES
Rechazan verse incluido en la “rutina” de la práctica habitual.
En ocasiones le enfermo se cree superior a los otros pacientes, o que necesita mayor prioridad, por su dolencia o su posición socio económica.
Suelen mostrar una excesiva confianza en las aptitudes del médico al que se recurre y en los efectos beneficiosos del tratamiento (13).
Se prefiere confiar la atención a las personas de mayor prestigio y mayor antigüedad aunque este prestigio puede no ser un reflejo de su experiencia reciente.
El profesional al cual se le encomienda esta labor debido a su alto nivel científico, es el que más recargado se encuentra en funciones docentes de pre y post grado, y otras actividades investigativas, dentro o fuera del centro.
A la vez, se desconfía de los profesionales más jóvenes, estén o no en el mismo grupo básico de trabajo que el profesional designado.
El paciente no conoce toda la información sobre su enfermedad, especialmente si el pronóstico es malo o incierto.
Los pacientes con enfermedades de buen pronóstico, y con suficiente nivel cultural e instrucción poseen un elevado nivel de conocimientos acerca de su enfermedad, ciertos o no, gracias al uso de medios informatizados.
En ocasiones, esta información se suele facilitar a la persona que recomienda o “avala” al paciente, que a su vez opina y/o decide sobre la conveniencia de informar o no al paciente (14).
Las propias características del paciente, con el interés y el esmero que provoca, hacen que los sucesos que en otros enfermos se asumirían como “normales” (retrasos, olvidos, extravíos, problemas de comunicación) en este caso se vean agrandados, como con un “efecto lupa”, y se reaccione ante ellos con mayor severidad, convirtiéndoles en muy relevantes. (15)
LA UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS
Se atiende a los pacientes fuera del lugar físico y del horario habitual (en los pasillos, en las guardias etc.), sin disponibilidad directa de los recursos habituales del Hospital. (8)
Falta de la privacidad necesaria para un buen interrogatorio y examen físico.
Ausencia total de la posibilidad de dejar registrados los hallazgos del interrogatorio y de la exploración, de los estudios complementarios indicados, o las decisiones que se adoptan.(16)
Las citaciones para consultas y estudios complementarios, se realizan de palabra y sin registro documental. Con lo que quedan a expensas de la memoria y de la buena voluntad de las personas que se comprometen verbalmente a llevarlas a cabo, a veces sin tener en cuenta otros compromisos.
Las citaciones para consultas y estudios complementarios, en más de una ocasión se retrasan, se olvidan o se llevan a cabo en malas condiciones.
Los exámenes complementarios se realizan, fuera de los lugares y horarios habituales, con la consecuente pérdida de calidad e información, en contra de las previsiones.(17)
Cambio parcial o total en los horarios y en las prácticas habituales de cuidado del enfermo para respetar su intimidad o evitar la sensación de enfermedad y hospitalización. De esta forma se sale de la rutina habitual, lo que puede llevar a omitir pasos importantes para la orientación diagnóstica y el tratamiento.
La presencia de un paciente notable, fuera de hora y sin citación, puede traducirse en una mayor presión sobre el personal sanitario y en un retraso y una peor atención de otros pacientes citados, lo que origina quejas y un incremento aun mayor del stress.
Si precisa ingreso hospitalario, se lleva a cabo en una planta o en una sala de mayor comodidad pero no especializada en la enfermedad específica del paciente.
EL REGISTRO DE DATOS EN LA HISTORIA CLÍNICA
No se elabora una historia clínica adecuada. Se omiten las informaciones que provienen de estudios poco elaborados. Raramente se dispone de informes que reseñen la evolución y, sobre todo, la situación actual del paciente.(16)
La historia clínica no aparece cuando se busca en el archivo correspondiente. Si aparece, no suele contener un registro adecuado de la situación clínica, la evolución y la actitud terapéutica.
Los registros de la historia clínica se fragmentan entre los diferentes profesionales que atienden a un paciente.
Los estudios complementarios se informan de manera urgente, con frecuencia de manera oral, sin un registro adecuado.
No se hacen los comentarios necesarios sobre los complementarios.
Los resultados de análisis complementarios no se discuten en grupo, lo que reduce el valor del mismo.
Cuando hay un registro documental no siempre se incorpora a la historia clínica sino que queda directamente de la mano del médico, del paciente o de los familiares.(17)
En ocasiones al tratar de respetar el descanso del paciente se omiten dosis de medicamentos o toma de signos vitales.
EL PERSONAL SANITARIO
Falta una dirección explícita en la conducta clínica. No se identifica un responsable último de la actuación y de las decisiones. (6)
Es posible que el profesional encargado de liderar el grupo de médicos que deben cooperar en la atención del enfermo, al inicio del tratamiento haya desistido al encontrarse tantos colegas opinando y matizando sus opiniones, más o menos acertadas.
A esto se añade una mayor sensación de sentirse observado (“examinado”) por parte del paciente y de otros colegas.
Intervienen, opinan, colaboran y, en más de una ocasión, dirigen el tratamiento varios médicos de manera prácticamente simultánea. Unos por obligación, otros por motivo de relaciones familiares o de prestigio, algunos por solicitud del paciente o la familia y un buen número por el mero deseo de colaborar.
Se sub divide la enfermedad del paciente en cada una de las vertientes de manera que especialistas diferentes asumen el control de cada uno de estos problemas, no llegándose a un criterio único.
Con frecuencia no hay una comunicación adecuada, entre el médico principal, y los otros especialistas, con el personal de enfermería, técnico, y otros trabajadores del centro médico, al faltar una persona de referencia y, con ello, una orientación común.
Las líneas de actuación son variadas e incluso contradictorias porque se marcan al ritmo de la inspiración de los médicos, fuera de los protocolos habituales de tratamiento. (13) Esto es algo que critican incluso los refranes que cristalizan la sabiduría popular (“un médico, cura; dos, dudan; tres, muerte segura”). (2)
La atención se deja en manos de facultativos de mayor prestigio y mayor antigüedad. (18) Incluso cuando su experiencia clínica y su capacidad para el manejo de ciertas enfermedades pueda no ser la más adecuada. Es conocido que en algunos profesionales de renombre concentran sus conocimientos clínicos en un área diferente de la especialidad o el prestigio se debe al tiempo dedicado a trabajos sin trato directo con el enfermo, como investigación (clínica y/o básica), docencia y formación de personal de la salud.
Se desconfía de los profesionales jóvenes. No se tiene en cuenta que pueden atender frecuentemente y con solvencia enfermedades más complejas.
Adquieren mayor validez las “consultas de pasillo” en las que otro médico, sin necesidad de comprometerse, orienta la actitud ante un caso clínico que se le plantea. Sin embargo, estos comentarios pueden aportar una visión sesgada ya que quien los pronuncia desconoce al paciente y no asume responsabilidades directas en las decisiones clínicas.(10)
Otros médicos que deberían colaborar en el diagnóstico y/o en el tratamiento limitan su participación para evitar equivocarse y ser juzgados por otros profesionales.
El médico con parentesco con el paciente pasa a asumir de manera inconsciente, tanto por su parte como por parte del resto del personal sanitario, el papel de médico de referencia.
Aunque la enfermedad no se encuentre dentro de su ámbito de capacitación, es a él a quien se explican las actitudes y de quien se solicita la toma de decisiones.
LOS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Falta interés y falta información sobre los antecedentes personales y la exploración física, en ocasiones incluso sobre los datos más relevantes (alergias, medicación habitual, etc.).
Los estudios complementarios solicitados pueden no ser los más indicados. Se pueden encontrar la tendencia a evitar estudios agresivos, aunque puedan ser convenientes, con la intención de no incomodar al paciente.
En otros casos se tiende a la indicación de pruebas diagnósticas cruentas e innecesarias, que originan una iatrogenia excesiva.
Los estudios diagnósticos se repiten de manera innecesaria.
Se estima que junto con las técnicas habituales, en estos pacientes es conveniente realizar otros más modernos o que se estiman más precisos. (14)
La reiteración de estudios facilita que se encuentren falsos positivos. Y que, de acuerdo con estos resultados, se instauren nuevos tratamientos (14).
Los criterios habituales de sensibilidad y de especificidad de los estudios diagnósticos se alteran.
El médico tiende a sospechar con más facilidad la presencia de determinadas enfermedades con lo que inconscientemente se aumenta la sensibilidad y, por tanto, el porcentaje de falsos positivos (10).
Se diagnostican rarezas.