EL TRATAMIENTO

 Se emplean opciones terapéuticas múltiples, a veces sin una línea clara, con intención de cubrir por separado todos los problemas del paciente (demostrados, sospechados y predecibles).
 El empleo de técnicas novedosas y sofisticadas se interpreta como una muestra de excelencia en la atención clínica.
 Se tiende a utilizar técnicas muy modernas aunque en estas técnicas se tenga menos experiencia y pueden no haber demostrado aún un beneficio clínico relevante en relación con otras más contrastadas (15).
 Cuando novedosos y sofisticados tratamientos producen iatrogenia, aparece un problema añadido, que hace más difícil la atención, puesto que incluso los médicos más solventes carecen de experiencia en estas complicaciones.
 Llega un momento en que es muy difícil conocer qué problemas se deben a la enfermedad y cuáles están inducidos por los diferentes tratamientos.
 Se cae con facilidad en una espiral en que estas complicaciones inducen a emplear todavía más fármacos, (12) y estos a su vez crean más iatrogenia, cayendo en el indeseado circulo vicioso.
 Se adopta una actitud activa ante los diferentes problemas médicos, con lo que se exacerba el “sesgo de tratamiento” (13).
 En caso de duda se tiende a tratar antes que a “esperar y ver”: es difícil retrasar u omitir tratamientos, aun los de eficacia dudosa (19).
 La indicación de los tratamientos, médicos o quirúrgicos, se adapta al principio de “más es mejor” que defiende actitudes más agresivas (19).

PREVENCIÓN

En los “recomendados” se procura a dar la misma atención pero con más esmero. Esto no debería contraponerse con el imperativo de aplicar el criterio de justicia en el trato con todos los pacientes. De hecho, el mejor modo de prevenir el “síndrome del recomendado” es intentar mantener unas líneas de actuación básicas comunes a todos los enfermos. Y examinar periódicamente la propia conducta ante estos pacientes para detectar y corregir las desviaciones que se puedan introducir en la práctica habitual (7).

Hay unos pasos elementales que se deberían mantener también en el caso de estos pacientes y que ayudan a prevenir el “síndrome del recomendado”:

 Realizar desde el primer día una historia clínica que reúna antecedentes personales, anamnesis por aparatos, historia del proceso actual y exploración física adecuada, haciendo énfasis en el método clínico. En concreto no se debe obviar nada de esta exploración por un falso pudor o por respeto.
 Este componente tradicional del método clínico no se consigue con la sustitución de este por modernos estudios analíticos o de imagen.(4)
 Emplear la historia clínica y archivar en ella una copia de todos los estudios complementarios y de los comentarios sobre la evolución clínica. Remitir esta historia oportunamente al archivo siempre que se haya empleado.
 Mantener un orden de horarios y citaciones. Guardar un registro ordenado de todos ellos donde comprobar las fechas y el cumplimiento del programa.
 Identificar en todo momento a quien lidera el equipo médico, dirige o supervisa todo el tratamiento y supeditarse a la discusión por equipo.
 Los pacientes más relevantes deben tener un médico responsable, que sea el punto de referencia (para el paciente, para la familia y para el resto del personal sanitario) que unifique y que mantenga un criterio común.
 Mantener los mismos criterios de prudencia, en relación a los estudios diagnósticos y a los tratamientos que se emplean, que con los demás pacientes.
 Evitar la repetición inútil de estudios.
 En caso de dudas solicitar la opinión de especialistas no vinculados con el caso para que den una valoración no condicionada de los resultados de determinadas pruebas diagnósticas.
 Cuando el entorno del paciente empuja a desviarse a actitudes no contrastadas, es preciso mantener las líneas habituales de tratamiento con un respaldo suficiente tanto en la práctica común como en la bibliográfica, acorde a la “medicina basada en la evidencia”. (17,19)

En resumen, la mejor prevención del “síndrome del recomendado” es el estudio clínico, que permite alcanzar diagnósticos clínicos sólidos, e intentar mantener las líneas de conducta habituales, la “sana rutina”, que ayuda a sacar adelante la labor clínica de cada día.

CONCLUSIÓN

El “síndrome del recomendado” es un fenómeno que no resulta ajeno a los profesionales de la salud. Se manifiesta con la aparición de complicaciones no habituales y de imprevistos en pacientes concretos en los que la intención es llevar a cabo una atención más esmerada y personalizada. Aparte de lo que pueda ser debido al azar, hay numerosos factores de la práctica clínica habitual que facilitan la manifestación de este síndrome.

Pueden ser debidos a: la actitud del propio paciente, el empleo inadecuado de los recursos sanitarios, el uso inadecuado del método clínico, el abuso de exámenes complementarios, y el cambio en la conducta habitual en el tratamiento de estos enfermos.

El método más eficaz para prevenir el “síndrome del recomendado” es llevar a cabo una práctica clínica fundamentada en sólidos conocimientos clínicos, a la vez, intentar mantener las líneas de conducta habituales, similares a las que se tiene con los demás enfermos.

Referencias bibliográficas.

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2. Martínez Kleiser L. Refranero General Ideológico Español. Madrid: Editorial Hernando, S.A.; 1993.
3. Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the eye of the reviewer. JAMA .2001; 286:415-20.
4. Marcus D,M. McCullough, L. An Evaluation of the Evidence in "Evidence-based" Integrative Medicine Programs. Academic Medicine. 2009; 84(9):1229-34.
5. University of Washington Integrative Health Program (UHW-IHP). Disponible en:
(http://www.son.washington.edu/fihp). Último acceso. Febrero 20, 2012.
6. Kraft K; Hoffmann W. Challenge of Evidence in Individualized Medicine. Personalized Medicine. 2012;9(1):65-71.
7. Hoffmann W, Krafczyk J, Völzke H, Fendrich K, Kroemer HK. Towards a unified concept of individualized medicine. Per. Med. 2011; 8(2), 111–3
8. Hüsing B. [Individualised medicine – potentials and need for action]. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundhwes.2010; 104(10), 727–31
9. Kastner M, Estey E, Perrier L. Understanding the relationship between the perceived characteristics of clinical practice guidelines and their uptake: protocol for a realist review. Implement. Sci.2011; 6, 69
10. Mutasingwa DR, Ge H, Upshur RE. How applicable are clinical practice guidelines to elderly patients with comorbidities? Can. Fam. Physician. 2011; 57(7), 253–62
11. Cox L, Kloseck M, Crilly R, McWilliam C, Diachun L. Underrepresentation of individuals 80 years of age and older in chronic disease clinical practice guidelines. Can. Fam. Physician 57(7),263–9
12. Meckley LM, Neumann PJ. Personalized medicine: factors influencing reimbursement. Health Policy. 2010; 94(2), 91–100
13. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. 1996. Clin. Orthop. Relat. Res. 2007;455, 3–5
14. Krafczyk-Korth J, Hoffmann W, Völzke H, Fendrich K, Kroemer HK. Towards a unified concept of individualized medicine. Per. Med. 2011;8(2), 111–3
15. Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB. Improving evidence-based care for heart failure in outpatient cardiology practices: primary results of the Registry to Improve the Use of Evidence-Based Heart Failure Therapies in the Outpatient Setting (IMPROVE HF). Circulation.2012; 122(6), 585–96
16. Hamburg MA, Collins FS. The path to personalized medicine. N. Engl. J. Med. 2010;363(4), 301–4
17. Oh SW, Lee HJ, Chin HJ, Hwang JI. Adherence to clinical practice guidelines and outcomes in diabetic patients. Int. J. Qual. Health Care. 2011; 23(4), 413–9
18. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-6.
19. Fallowfield L. Participation of patients in decisions about treatment for cancer. BMJ 2001; 323: 1144.