En la búsqueda de una respuesta, que fuera más allá de lo que la experiencia profana pudiera caracterizar como historia clínica, se pudo definir la historia clínica, como el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente y, a partir de la segunda mitad del siglo XX, como el registro de la relación que se establece entre los usuarios y el hospital o la atención primaria.1

La historia clínica se considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de atención en salud. Con frecuencia, en el campo de la atención primaria, la historia clínica se denomina como historia de salud.1

Aunque adquiere un nivel de importancia mayor en la relación médico-paciente, a partir de la segunda mitad del siglo XX, puede afirmarse que es un instrumento utilizado desde los albores de la humanidad. Pueden considerarse como "prehistorias clínicas" los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith, o las lápidas votivas con el nombre y la dolencia que produjo el fallecimiento del paciente, descubiertas en el templo de Epidauro.2,3

Ahora bien, los primeros relatos con información clínica se deben a los "médicos" hipocráticos del siglo V (AC), quienes sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia profesional ante la enfermedad individual de sus pacientes; algo que, de hecho, les servía de herramienta fundamental, tanto para el tratamiento a otros pacientes con signos y síntomas similares como para enseñar a sus aprendices.3

Hoy, con el desarrollo de la medicina, ese documento no se limita a narrar o exponer hechos simples, como tal vez expusieran aquellos médicos hipocráticos, sino que incluyen juicios, documentos, procedimientos, informaciones y el consentimiento del paciente; en fin, es un registro que se desarrolla con el tiempo y que documenta la relación médico-paciente. Es por ello, que cuando se habla de la historia clínica, se puede afirmar que, en principio, es un documento privado, personal, que posee determinadas características éticas, legales, docentes, estadísticas y médicas.

La historia clínica es el documento principal en el sistema de información hospitalaria, imprescindible en sus vertientes asistencial y administrativa. Constituye, además, el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad y de ello, su trascendencia como documento legal.1

La historia clínica se define como una recopilación de la información acerca de la enfermedad de un individuo. En ella se describen hallazgos, consideraciones, resultados de investigaciones y detalles del tratamiento relacionados con la enfermedad misma. En el siglo V antes de nuestra era Hipócrates influenció significativamente la narrativa médica, señalando sus dos propósitos fundamentales4: 
   - Debe reflejar exactamente el curso de la enfermedad.
   - Debe indicar la posible causa de la enfermedad.

La historia clínica es un registro de datos médicos sobre el diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del paciente, y estiman, a su vez, que no es simplemente un banco de datos, porque, además de registrar datos y circunstancias, también recoge la opinión del profesional sobre la evolución de la enfermedad, las opiniones de otros facultativos cuando existen inter-consultas o los cambios de terapia según las evaluaciones que realice el titular. 2

Desde el punto de vista clínico, puede entonces afirmarse que la historia clínica se origina con el primer episodio de la enfermedad o el control de salud, en cuyo contexto se atiende al paciente, sea en la atención primaria o secundaria. 1

Por esta razón, la historia clínica es uno de los elementos fundamentales en la medicina institucional que se ejerce en nuestros días.

Dicho documento es la fuente que, además de recoger todo un informe de salud, comunica el pensamiento médico, registra observaciones, diagnósticos e intervenciones que reflejan uno o varios problemas; sin embargo, su formato tradicional enfrenta diversas dificultades, que se han hecho evidentes durante la práctica diaria como es su deterioro o pérdida, debido a que la historia convencional, en su formato de papel, sólo puede existir en un lugar y en un momento determinado, en condiciones determinadas, así como la presencia de una escritura pobre, ilegible e incompleta que dificulta la interpretación del mensaje que se pretende enviar. Otra de sus limitaciones es que sólo puede contribuir de forma pasiva a la toma de decisiones y esto dificulta el análisis con fines científicos o de planeamiento de estrategias de salud.5

La historia clínica individual, la historia de salud familiar y la hoja de cargo (registro diario de pacientes atendidos), constituyen los principales documentos de trabajo del médico de la familia.

La historia clínica individual es el documento básico de la atención médica primaria; tiene una función diagnóstica y sirve de base para el planeamiento, ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud. Puede ser considerada como la guía metodológica para identificar integralmente los problemas de salud de cada persona y establecer no solo las necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades en este aspecto. Además de esta función diagnóstica, la historia clínica sirve de base para el planeamiento, ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud. 6

En la atención primaria la historia clínica se convierte en un eficaz instrumento para la aplicación del programa de atención médica integral al adulto. Una pregunta interesante sería en qué medida se ajusta a este propósito la actual historia clínica utilizada por nuestro sistema de salud.

Como cabría esperar, este documento se utiliza fundamentalmente para apoyar la asistencia médica; sin embargo, los últimos avances en la medicina han complejizado esta función de manera significativa y la realidad es que actualmente existe una gran demanda de información sobre los pacientes para otras actividades que difieren de la asistencia pura.

La historia clínica recoge la información más elaborada sobre el problema de salud que originó el ingreso y consta de diferentes secciones:

Antecedentes (personales, familiares, perinatales, obstétricos, psicosociales, etc.).
Interrogatorio.
Examen físico.
Discusión diagnóstica.
Programa de atención de enfermería (PAE).

Estos elementos por lo general permanecen invariables durante cualquier ingreso, por lo que es muy probable que sean elementos de entrada única.

En la Atención Secundaria (Hospital) la historia clínica presenta ciertas diferencias con la historia clínica de la atención primaria, ya que el paciente puede ser reexaminado y valorado diariamente e incluso varias veces al día si así lo requiere; además, se cuenta con métodos exploratorios de más complejidad que permiten precisar mejor el diagnóstico.

Desde el momento del ingreso en el hospital son recogidos en Admisión o en el Servicio de Urgencias una serie de datos que se muestran en la historia clínica general (según modelo). Es aquí donde se realizan las primeras indicaciones antes de ser remitido a la sala de hospitalización6.

En una hoja de egreso, que se coloca al final de la historia clínica se escribe el diagnostico definitivo y los procederes diagnósticos y terapéuticos utilizados. En caso de fallecimiento se agrega el protocolo de necropsia.

Esta historia clínica permite, una vez archivada, su utilización en casos de reingreso del paciente o para efectuar investigaciones científicas sobre morbilidad, mortalidad, o cualquier otro tipo de trabajo médico. Se deduce la enorme importancia que tiene la elaboración adecuada de este expediente, el cual debe reflejar la realidad biosicosocial del enfermo7.

Referencias Bibliograficas

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Alonso Lanza JL. La historia clínica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones. Acimed [Sitio en Internet]. 2005 [Fecha de acceso 8 mayo 2006];13(5). Disponible en:
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Torralba V. Estandarización de la historia clínica electrónica [sitio en Internet]. 2004 [Fecha de acceso 8 mayo 2006]. Disponible en:
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Gala López B. Salud, proposición de un diseño y premisa teórica de una historia clínica computarizada para la atención hospitalaria. Rev Cubana Educ Med Sup [Sitio en Internet]. 1999[Fecha de acceso 8 mayo 2006];13(1):46-55. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol13_1_99/ems07199.htm
Llanio Navarro R; Fdez Mirabal JE; Fdez Sacasa JA. Historia Clinica: la mejor arma del médico en el diagnóstico de las enfermedades. La Habana: Editorial Pueblo y Eduicación; 1987.
Cuesta Mejías LA ; Presno Labrador C. Historia clínica en el consultorio. Una necesidad. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(4):364-8.

Por:  Téc. Alis Maria González Núñez

Técnico ¨B¨ en Información Científico Técnica y Bibliotecología. Centro trabajo Policlínico ¨Juan Marti Pí¨, Área Jicotea Municipio Ranchuelo.