Medicamentos antiasmaticos. Aspectos basicos sobre su farmacologia
Autor: Dr. Marco J. Albert Cabrera | Publicado:  4/09/2007 | Cursos de Medicina | |
Medicamentos antiasmaticos. Aspectos basicos sobre su farmacologia 2.

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Por su rapidez de acción, eficacia y seguridad, los agonistas inhalados b2-adrenérgicos son idóneos para el alivio inmediato del broncoespasmo, por lo que constituyen el tratamiento de elección en las exacerbaciones agudas del asma. También son útiles para prevenir la broncoconstricción precipitada por el ejercicio y otros estímulos. Los que presentan una semivida larga pueden ser útiles en el tratamiento del asma nocturna.

Cuando el asma se torna persistente y los síntomas son diarios o frecuentes y el tratamiento con un agonista b-adrenérgico resulta insuficiente, es preciso recurrir a un tratamiento adicional con corticoides inhalados.

En niños es preferible intentar previamente un tratamiento profiláctico con cromoglicato o nedocromilo.

Para la prevención de los episodios nocturnos de asma y el asma inducido por ejercicio se recomienda la utilización de b-adrenérgicos de acción prolongada inhalados.

En el tratamiento agudo del asma los agonistas b2 de acción corta se administran preferentemente en forma de aerosol o, cuando éste no sea posible o eficaz, en forma de nebulizador. Puede ser necesario asociar corticosteroides inhalados.

En casos graves puede ser necesaria la administración parenteral SC o IV, ya que el acceso por vía inhalatoria puede estar muy reducido por la propia obstrucción bronquial.

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Los agonistas β2 pueden determinar intensa hipocalemia la cual se puede potenciar en el asma severa con tratamiento concomitante de teofilina y sus derivados, corticoides, diuréticos y por la hipoxia, por lo que se aconseja vigilar las concentraciones plasmáticas de potasio en esta situación clínica.

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La teofilina, la cafeína y la teobromina son un conjunto de alcaloides que pertenecen al grupo de las metilxantinas.
Teofilina de acción corta.
Teofilina de liberación sostenida.
Aminofilina de ampolleta para vía IV.

Las xantinas producen un espectro de acciones similar, pero difieren en su actividad. Estrecho margen de seguridad y variabilidad interindividual.

Estimulan de forma generalizada el SNC y aumenta la diuresis.

La teofilina es muy activa para relajar la fibra muscular lisa, en particular de los bronquios y vasos, estimular la actividad cardíaca, activar el SNC y aumentar la diuresis, es un fármaco importante en el tratamiento del asma bronquial y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La teofilina y, en menor grado, las otras xantinas estimulan la contractilidad cardíaca de forma más rápida que la digital y más prolongada que los b-adrenérgicos 

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 Por vía oral, tanto la teofilina como sus sales (aminofilina o teofilinato de colina) se absorben de forma completa.

La vía IM no está indicada ya que, además de dolorosa, la absorción es irregular. Por vía rectal, los supositorios tampoco están indicados ya que la absorción es errática y muy lenta; la absorción de soluciones rectales es más rápida y fiable, y puede utilizarse para conseguir efectos rápidos cuando no es posible emplear la vía IV u oral, pero a la larga puede producir proctitis dolorosa.

La teofilina se une en el 70 % a las proteínas del plasma.

La teofilina se metaboliza en el 90 % en el hígado, excretándose el 10 % restante por vía renal en forma inalterada. En el recién nacido se metaboliza, además, a cafeína cuya semivida de eliminación es muy prolongada.

La velocidad de eliminación está reducida en el anciano, el obeso, los pacientes que consumen una dieta rica en metilxantinas (café, té, chocolate, etc.), la cirrosis descompensada y, en menor proporción, en la hepatitis, la insuficiencia cardíaca, el cor pulmonale y el edema agudo de pulmón.

La velocidad de eliminación de la teofilina está aumentada en el niño de 1 a 4 años, en los fumadores de tabaco y marihuana, en los pacientes que toman dietas pobres en carbohidratos y rica en proteínas y en la acidosis, así como cuando se administran simultáneamente isoprenalina IV, fenitoína, barbitúricos, benzodiazepinas o alcohol. 

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 Algunos efectos secundarios, como la irritación gastrointestinal, la agitación y el insomnio, pueden observarse al comienzo del tratamiento, cuando éste se instaura en forma brusca con dosis estándar. Estos efectos secundarios disminuyen notablemente cuando se inicia el tratamiento con la mitad de la dosis y se aumenta de forma gradual.

Los efectos tóxicos moderados más comunes son los gastrointestinales, neurológicos y cardíacos. Entre 20 y 30 µg/ml pueden aparecer intolerancia gástrica con ardor, dolor, náuseas, vómitos y diarrea, intranquilidad, irritabilidad e insomnio y taquicardia.

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Su escaso margen terapéutico, la necesidad de monitorizar los niveles plasmáticos y las dudas respecto al beneficio adicional que aportan sobre los broncodilatadores b-adrenérgicos han relegado a las xantinas a terapia de tercera línea.

La principal indicación de los derivados de liberación lenta de teofilina es el tratamiento del asma nocturno, aunque los corticoides inhalados y los b-adrenérgicos de duración prolongada son probablemente más eficaces.

En niños, las xantinas tampoco constituyen la mejor alternativa a los corticoides inhalados ante el temor a la inhibición del crecimiento.

Se utilizan en el tratamiento a largo plazo de pacientes con asma persistente grave (concentración terapéutica 10-20 mcg/ml) y prevención de síntomas nocturnos (liberación sostenida)

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Puede tener un efecto aditivo cuando se usa de forma concomitante con Beta adrenérgicos, aumentando los efectos indeseados como la hipocalemia

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La liberación de acetilcolina origina contracción de la musculatura lisa y secreción de las glándulas submucosas, mediante la activación de receptores muscarínicos.
 
Los fármacos anticolinérgicos de tipo atropínico bloquean competitivamente la acción de la acetilcolina liberada en las terminaciones que llegan a la musculatura lisa bronquial. Estos fármacos son útiles en cuadros que cursan con hiperrespuesta a estímulos irritativos, tanto en el asma como en la EPOC.

Bromuro de ipratropio
Es un derivado cuaternario isopropílico de la atropina. Cuando se administra por vía inhalatoria, menos del 1 % atraviesa el epitelio bronquial y los niveles sanguíneos alcanzados son inapreciables. Al igual que con otros fármacos, sólo alcanza los bronquios el 10 % del total inhalado; el resto se deglute, pero su escasa absorción determina que la mayor parte se elimine por heces.

A diferencia de la atropina, el ipratropio por vía inhalatoria no modifica el volumen y las propiedades viscoelásticas de las secreciones bronquiales ni deprime el aclaramiento mucociliar

En el asma, el bromuro de ipratropio es menos eficaz como broncodilatador que los agentes adrenérgicos, pero puede ser útil como coadyuvante de éstos, particularmente durante las exacerbaciones del asma en ancianos y en el status asmático. En pacientes con bronquitis crónica y enfisema, el grado de broncodilatación y la duración de la acción del ipratropio son similares a los de los agonistas b2; algunos pacientes responden mejor a los b2-adrenérgicos y otros lo hacen al ipratropio. 

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Los glucocorticoides tienen la capacidad de revertir la obstrucción en los enfermos asmáticos, pero el miedo a sus importantes efectos secundarios ha limitado su uso crónico restringiéndolos al tratamiento agudo del status asmático. La introducción de esteroides inhalatorios redujo notablemente los efectos tóxicos, permitiendo su uso crónico.

El mecanismo de acción no está todavía demasiado claro, los corticosteroides posiblemente actúen sobre varios componentes de la respuesta inflamatoria en el asma

En dosis única, no bloquean la respuesta inmediata a alergenos (broncoconstricción, hipersecreción mucosa y edema), pero en cambio bloquean la respuesta inflamatoria tardía y la consecuente hiperreactividad bronquial. Además, inhiben la infiltración pulmonar tardía por células inflamatorias (macrófagos, eosinófilos, linfocitos T, etc.) que ocurre tras la exposición a un alergeno.

Esto implica que la acción antiasmática aguda de los corticosteroides no es inmediata sino que tarda 4- 6 horas en manifestarse; asimismo, la reducción de la hiperreactividad bronquial es gradual y puede requerir meses.

Los corticosteroides incrementan la síntesis de lipocortina 1, proteína que inhibe la fosfolipasa A2 y, por lo tanto, la producción de eicosanoides derivados del ácido araquidónico (leucotrienos y prostaglandinas) y del factor activador de las plaquetas.

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A pesar de utilizar la vía inhalatoria, pasan a la circulación en variada proporción. La metabolización hepática es bastante rápida para la budesonida y flunisolida, cuyas semividas plasmáticas son de 150 y 100 min, respectivamente, mientras que la de la beclometasona es de 15 horas. La duración del efecto a nivel pulmonar es de 6-8 horas para todos los preparados.

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Con los corticosteroides inhalados son leves e infrecuentes cuando se utilizan a dosis bajas (< 400 µg/día). Pueden producir candidiasis orofaríngea, cuya incidencia se incrementa con la dosis.

Aunque la mayoría de los estudios avalan la inocuidad de los corticosteroides inhalados, existen algunos datos aislados que sugieren la aparición de osteoporosis en el adulto o inhibición del crecimiento en niños. Todo ello obliga a mantener una actitud expectante ante las posibles consecuencias a largo plazo del tratamiento con corticoides inhalados.

Asimismo, algunos pacientes refieren efectos secundarios sistémicos, como aumento de peso o fragilidad capilar.

Además de los efectos anteriores, por via oral pueden producir hipertensión, diabetes, miopatía, alteraciones psiquiátricas, etc.

Por lo tanto, si hay que recurrir a la vía oral, se utilizarán preparados de acción corta, a la dosis mínima necesaria y, si es posible, mediante la modalidad de terapéutica alternante.



Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. ISSN 1886-8924

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