DEFINICIÓN DE DISECCIÓN AÓRTICA:

 

Una disección aórtica es toda aquella separación entre las capas íntima y media de la aorta, que crea una falsa luz arterial con flujo propio (“hematoma de pared aórtica” ). No es un aneurisma (ni se debe llamar “aneurisma disecante”).

 

Es la enfermedad aguda más grave y frecuente de la aorta.

 

CLASIFICACIÓN DE LA DISECCIÓN AÓRTICA:

 

CLASIFICACIÓN DE DE BAKEY:

·         DISECCIÓN DE AORTA TIPO I: desgarro en aorta ascendente y extensión a toda la aorta

·         DISECCIÓN DE AORTA TIPO II: desgarro en aorta ascendente pero solo afecta a aorta ascendente

·         DISECCIÓN DE AORTA TIPO III: desgarro en aorta descendente, con progresión distal de la disección

 

CLASIFICACIÓN DE STANFORD:

·         DISECCIÓN DE AORTA TIPO A: aorta ascendente o aorta ascendente y descendente

·         DISECCIÓN DE AORTA TIPO B: sólo aorta descendente

 

 

ETIOLOGÍA DE LA DISECCIÓN AÓRTICA:

 

Fisiopatología: degeneración capa media aórtica + desgarro de la íntima

 

§  Hipertensión arterial (HTA)  (en un 70% de los casos)

§  Necrosis quística de la media (Marfan)---- principal causa de morbimortalidad en este síndrome

§  Embarazo (laxitud tejido conectivo)

§  Alteraciones congénitas (coartación aórtica, válvula aórtica bicúspide)

 

 

LOCALIZACIÓN DE LA DISECCIÓN AÓRTICA:

           

Habitualmente, la disección aórtica suele observarse en las zonas de mayor fricción hidráulica: 50% en los dos primeros cm de aorta y 30-35% inmediatamente bajo subclavia izquierda.

 

 

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA DISECCIÓN AÓRTICA:

 

·         Disección:  DOLOR  muy intenso (anterior o posterior en el tórax) (más frec. interescapular)

·         Extensión de la disección: obstrucción de grandes vasos (troncos supraaórticos, arterias coronarias, renales, mesentéricas, renales o ilíacas). DOLOR  migratorio (en ocasiones).

·         Alteración aparato valvular aórtico: insuficiencia valvular (60 % de las disecciones de aorta ascendente)

·         Rotura: hemopericardio (taponamiento cardiaco). Hemotórax. Shock hipovolémico à muerte

 

 

DIAGNÓSTICO DE LA DISECCIÓN AÓRTICA:  según localización de disección.

 

Ø   Asimetría de la amplitud del pulso arterial

Ø   Manifestaciones de isquemia a diferentes niveles (electrocardiograma, función renal, etc.)

Ø   Radiografía de tórax: ensanchamiento mediastínico o hemotórax

Ø   Tomografía axial computerizada (TAC), Resonancia magnética nuclear (RMN).

Ø   Aortografía : fundamental en la confirmación y planificación de la actitud terapeutica (invasivo, riesgo)

Ø   Eco transesofágico: progresivamente con mayor importancia (rápido, no invasivo). Técnica de primera elección.

 

           

HISTORIA NATURAL DE LA DISECCIÓN AÓRTICA:

 

Mortalidad global de la disección aguda: 50 % a los dos días - 90 % a los tres meses

Rotura de aorta, en los casos no tratados. 80-90%

Aorta ascendente: rotura a saco pericárdico, mediastino

Aorta descendente: rotura a pleura izquierda, mediastino, retroperitoneo/peritoneo

 

 

TRATAMIENTO DE LA DISECCIÓN AÓRTICA:

 

DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A:

 

Resección y sustitución de la porción de aorta con desgarro de la íntima (puerta de entrada).

Reimplantación de coronarias o sustitución valvular en caso de afección a dicho nivel.

 

INDICACIÓN: diagnóstico =  cirugía urgente

 

Salvo: CONTRAINDICACIONES:

 

1.     Edad>80 años (relativo)

2.     Daño irreversible o  muy severo de otros órganos afectados por la disección

3.     Expectativa de vida limitada por otras causas

4.     Estado general o calidad de vida muy deteriorados

5.     Riesgo quirúrgico especialmente elevado

 

DISECCIÓN AÓRTICA TIPO B:

 

Tratamiento médico: control estricto de tensión arterial.

 

UCI:     Nitroprusiato sódico intravenoso

                        Propanolol

Sedación

Morfina

 

Contraindicados: diazóxido e hidralacina (vasodilatadores directos arteriales, que pueden propagar la disección)

 

 

Excepciones:   tipo B “complicada”:

 

1.     Dolor rebelde a tratamiento médico

2.     Hipertensión arterial refractaria tratamiento médico correcto

3.     Signos de hemorragia o rotura a cualquier nivel

4.     Crecimiento del diámetro de la aorta en controles periódicos

5.     Compromiso severo mantenido del flujo a través de alguna de las ramas de la aorta

6.     Compresión de alguna estructura vecina