Trasplante cardiaco. Apuntes Cirugia Cardiovascular. Apuntes Patologia Quirurgica. Apuntes Medicina
El trasplante cardiaco supone un cambio radical en la aproximación quirúrgica a un paciente cardiópata.
Se evoluciona del concepto de sustitución o reparación de tejidos al de sustitución del órgano cardiaco.
HISTORIA DEL TRASPLANTE CARDIACO:
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1905 – Carrell: Trasplante heterotópico experimental (perros)
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1958 – Goldberg: Trasplante ortotópico (con circulación extracorpórea - CEC) (117 minutos)
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1960 – Shunway: sistematiza la técnica de implantación (técnica vigente)
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1964 – Hardy: Trasplante cardiaco ortotópico heterólogo (2 horas)
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1966 – Lower: Trasplante humano- animal, con éxito.
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1967 – Shunway (Univ. Stanford)
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C. Barnard: Ciudad El Cabo (Rep. Sudafricana) 3/12/67
1º-- 18 días: causa de mortalidad: rechazo
2º-- 20 días: causa de mortalidad: efectos secundarios medicación.
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1968 – Martínez Bordiú: primer trasplante español
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1980 – desarrollo de la inmunosupresión gracias a la ciclosporina (salto cualitativo)
INDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO:
Cardiopatía terminal e irreversible sin posibilidad de éxito con tratamiento quirúrgico convencional y con mal pronóstico a corto plazo o calidad de vida inaceptable.
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Miocardiopatía dilatada
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Cardiopatía isquémica terminal no revascularizable
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Cardiopatías congénitas graves
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Valvulopatías terminales
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Miocardiopatía restrictiva
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Tumores cardiacos benignos extensos
CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO:
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
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Hipertensión pulmonar (>8 unidades Wood)
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Infección
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Disfunción de múltiples órganos. Caquexia cardiaca.
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Neoplasia
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Enfermedad sistémica con mal pronóstico
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Incompatibilidad de grupo ABO con donante
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Inestabilidad psico-social
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
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Edad (evolución a lo largo del tiempo, los primeros se limitaban a menores de 45 años, edad que se ha ido aumentando progresivamente)
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Diabetes insulindependiente
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Arteriosclerosis sistémica sintomática
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EPOC
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Incompatibilidad en las pruebas cruzadas entre linfocitos del donante y suero del receptor (menos empleado; útil en sensibilizaciones previas: embarazo, transfusiones,...)
CONCEPTO DE DONANTE CARDIACO
Muerte cerebral reciente (2 EEG planos) + consentimiento familiar
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Estable hemodinámicamente
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Libre de cardiopatía
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Edad: 35 ( 45 ( >45 (?). Evolución a lo largo del tiempo
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Sin patología crónica grave asociada
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Serología negativa a hepatitis B, C y HIV
Es imprescindible un control estricto del donante, previamente y durante la extracción (UCI, Anestesia).
TÉCNICA DEL TRASPLANTE CARDIACO
· extracción: Organización Nacional de trasplantes (ONT) – confirmación de donación y compatibilidad -- oferta al equipo trasplantador -- desplazamiento del equipo extractor -- aceptación “sobre el terreno” -- extracción propiamente dicha (protección con frío y sustancias cardiopléjicas) -- transporte en frío
· tiempo de isquemia (< 6 horas)
· implantación:
§ esternotomía media longitudinal
§ CEC – hipotermia moderada
§ Extirpación corazón enfermo (al recibirse el corazón donante)
§ Sutura de aurículas y grandes vasos
§ Desclampaje aórtico- reperfusión y control hemodinámico. Al tratarse de un corazón denervado: arritmias. No hay sistema parasimpático (atropina no efectiva)
COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE CARDIACO
RECHAZO: destrucción del injerto (tejido extraño) por la respuesta inmunológica del paciente.
§ Hiperagudo: incompatibilidad ABO o sensibilización previa. Inmediato (minutos-horas)
§ Agudo: respuesta inmunológica normal. Meses (disminuye parcialmente con el paso del tiempo). Diagnóstico: biopsia endomiocárdica (vía venosa central). Profilaxis: inmunosupresión.
§ Crónico: arteriosclerosis del injerto, de origen inmune. Primera causa de muerte tras el primer año. Afecta a las arterias coronarias de forma difusa (no suele ser revascularizable). Corazón denervado à no angina (isquemia silente)
Para evitar el rechazo: inmunosupresión.
INMUNOSUPRESIÓN COMO PROFILAXIS del rechazo
· Inducción: anticuerpos antilinfocíticos.
· Mantenimiento: triple terapia à ciclosporina (linfocitos T8), azatioprina (proliferación linfocitos—ácidos nucleicos), corticoides (no selectivo)
INMUNOSUPRESIÓN COMO TRATAMIENTO del rechazo
· corticoides a dosis altas
· anticuerpos monoclonales antilinfocíticos (OKT3)
COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO
· Infección: es la principal complicación (son pacientes inmunodeprimidos). Supone el 40 % de la mortalidad. Etiología: múltiple (bacterias, virus, hongos, protozoos). Las más frecuentes son: infecciones de vías respiratorias bajas, mediastinitis y meningitis. Los microorganismos más frecuentes son: citomegalovirus (CMV), aspergillus, toxoplasma y pneumocistis
· Neoplasia: fisiopatología: virus oncogénicos, inhibición de la inmunovigilancia tumoral y carcinogénesis secundaria a inmunosupresión.Los tumores más frecuentes son linfoma, sarcoma de Kaposi y carcinomas de piel.
· Efectos indeseables de la medicación inmunosupresora:
- ciclosporina: HTA, nefrotoxicidad, neurotoxicidad
- azatioprina: aplasia medular, hepatotoxicidad
- corticoides: cataratas, osteoporosis, ulcus, atrofia muscular, S. Cushing, retraso en el crecimiento, etc.
RESULTADOS DEL TRASPLANTE CARDIACO
Se cambia la cardiopatía terminal por la “enfermedad del trasplantado cardiaco”
Supervivencia: 80% al final del primer año, 50% al cabo de 5 años.
Mejoría en la calidad de vida.