La bacteria se transmite fundamentalmente a través de la orina de animales infectados, aunque puede encontrarse también en otros fluidos corporales. Los animales infectados, especialmente los roedores y animales silvestres, generalmente no presentan síntomas. La Leptospira se elimina rápidamente de todos los tejidos, excepto del cerebro, los ojos y los riñones, donde sobrevive y se multiplica para luego eliminarse a través de la orina. La bacteria permanece en el huésped por semanas o meses y, en el caso de los roedores, puede reproducirse y ser eliminada durante toda la vida.

Una vez que es excretada viva por el huésped, sobrevive por semanas o meses en el agua y en el suelo. Tanto el ser humano como los animales adquieren la infección por contacto directo con agua contaminada, desde donde penetra en el cuerpo a través de erosiones o cortes en la piel y de las mucosas de ojos, nariz y boca. El ser humano también puede contraer la enfermedad por contacto directo con sangre, tejidos, órganos y orina de animales infectados. Aunque es infrecuente, es posible infectarse al ingerir agua o alimentos contaminados. La transmisión persona a persona es extremadamente rara.

Los roedores son los principales reservorios de la bacteria y, por lo tanto, los animales que la transmiten con mayor frecuencia al hombre. Las ratas, son reservorios del serovar icterohemorrhagiae, que provoca ictericia y causa una de las formas más graves de la enfermedad. (8,9)

VIAS DE TRANSMISION

Las principales vías de transmisión se clasifican en: Directa e Indirecta.

HORIZONTAL DIRECTA:

Esta forma de transmisión es la más frecuente en los casos de serovares adoptados como arrijo.

A. Contacto directo: Esta vía es la más estudiada además de tener diversas formas. La forma venérea fue tomada en consideración después que fue demostrada la presencia de Leptospira el en semen de un toro. Se considera como la fundamental en algunas especies cuyos habitats se encuentran en áreas de condiciones climáticas favorables o de densidad poblacional desfavorables para la transmisión de la enfermedad de otra manera como ocurre con la musaraña común en zonas de Polonia o Rusia, donde se han observados varia epizootias de Leptospirosis en estos animales; asociadas a las épocas más secas del año, que por lo general, coincide con la época de la reproducción. En humanos se diagnosticó la infección de una mujer luego de contacto sexual con su pareja durante la fase de leptospiruria . Además de la venérea, la costumbre de los bovinos y perros de lamer los genitales y/o otras áreas corporales de sus compañeros, puede permitir también la transmisión de la infección.

B. Núcleos goticulares: Tienen importancia ya que las gotas de orina dispersan a varios metros del animal que orina, pudiendo penetrar las Leptospiras procedentes de animales con leptospiruria, tanto por inhalación como por vía conjuntival.

HORIZONTAL INDIRECTA:

Esta desempeña un papel fundamental en las infecciones accidentales ya que se produce tras la exposición al ambiente contaminado con material infectante.

A. Fomites: El agua, alimentos, pastos y suelos contaminados pueden facilitar el contacto entre el animal- humano y el agente. La forma importante y más frecuente para la infección humana y animal es el contacto de la piel o las mucosas con aguas o barro contaminados con orina y el contacto con órganos de animales enfermos en el matadero. Los pastos contaminados juegan un papel importante para la transmisión intra e interespecie.

B. Vectores: Diversos autores han evaluado la hipótesis de que los artrópodos podrían jugar un papel relevante en la transmisión mecánica del agente.

VERTICAL

A. Transplacentaria: El agente puede atravesar la placenta durante el período de leptospiremia, tal y como se ha demostrado tanto en el ganado bovino, el cerdo y en el ser humano. Un caso especial sería la posibilidad de la infección del feto en el momento del parto, si esto no ha ocurrido anteriormente durante la gestación.

B. Galactófora: Puesto que la infección por L. hardjo y L. pomona pueden producir una mastitis clínica , los microorganismos presentes en la glándula mamaria podrian ser excretada con la leche e infectar al ternero por vía oral. En caso de ser humano, esta forma de transmisión es poco estudiado, pero sí hay informes al respecto.

C. Vía oral: En humano, por la ingestión de alimentos contaminados con la orina de animales enfermos o de reservorios. Antes se consideraba como una vía importante, pero hoy se le da poco valor como modo de transmisión (2)

CUADRO CLÍNICO
La forma más común y leve en que se presenta la enfermedad es la leptopirosis anictérica y con frecuencia es bifásica. La fase inicial o "septicemia" se inicia con fiebre repentina de 39 a 40° C, escalofríos, dolor abdominal, cefalea intensa y mialgias (principalmente en las pantorrillas). Existe sufusión conjuntival intensa.

Después de uno a 3 días de mejoría de los síntomas y ausencia de fiebre da comienzo la segunda fase o "inmunológica", en este momento la leptospira solo se encuentra en riñón y aparecen anticuerpos específicos. En la primera fase de la enfermedad, y en el inicio de la meningitis, se observa una recurrencia de los síntomas. Puede haber uveítis. Exantema y adenopatía.

La enfermedad suele curar espontáneamente, durando de 4 a 30 días y como regla la recuperación es completa.

La leptopirosis ictérica (enfermedad de Weil, causada por icterohaemorrhagiae) es la forma más grave de la enfermedad y su sintomatología se caracteriza por un deterioro de las funciones mentales. Renales y hepáticas, hipotensión y mortalidad de 5 a 10%.

Los signos y síntomas son continuos y no bifásicos.

Durante la segunda guerra mundial se presentó una forma de leptopirosis leve, causada por Leptospira antummalis y se caracterizo por provocar un eritema en placa en la piel de las piernas o exantemas generalizados con fiebre.

La leptopirosis sin ictericia casi nunca es mortal, y cuando esta aparece la mortalidad es del 5% en menores de 30 años y de 30% en mayores de 60 años.

En el ser humano, la bacteria sigue un ciclo similar al que realiza en los otros huéspedes.

La bacteria penetra al cuerpo por la piel o mucosas, se disemina por la sangre atacando diversos órganos y se elimina por la orina.

El tiempo de incubación, es decir, desde que la bacteria penetra al cuerpo hasta que aparecen los primeros síntomas va de 2 días a 4 semanas. La enfermedad se presenta en forma brusca, con síntomas similares a los de la gripe:

- fiebre,
- dolor de cabeza,
- mialgia (principalmente de pantorrillas y región lumbar)
- malestar general o postración,
- náuseas o vómitos,
- dolor abdominal,
- diarrea y
- artralgia.

Luego de esta primera fase y de un período sin molestias se puede presentar una segunda fase de mayor gravedad, dependiendo del serogrupo de la bacteria infectante. Este segundo período es llamado también enfermedad de Weil. Entre sus síntomas, se pueden dar:

- irritación conjuntival,
- irritación meníngea y rigidez de nuca,
- insuficiencia renal,
- ictericia,
- manifestaciones hemorrágicas intestinales o pulmonares,
- arritmia o insuficiência cardíaca o disnea,

La enfermedad dura desde unos pocos días hasta tres o más semanas, dependiendo de su gravedad. La mayor parte de las personas presentan sólo una primera fase, con síntomas moderados o sin ningún malestar. La segunda fase puede ser grave y, si no es tratada en forma adecuada y a tiempo, puede tener una recuperación lenta, de hasta varios meses, y dejar secuelas renales o derivar en la muerte (10)

PATOGENIA

La leptospirosis es una zoonosis con amplia distribución mundial. El hombre la puede adquirir usualmente al entrar en contacto la piel lesionada o las mucosas, con aguas contaminadas con la orina de animales portadores de la bacteria, principalmente roedores.(11)

Desde hace muchos años se conoce que esta infección en el hombre tiene generalmente una evolución bifásica (11,12) correspondiendo los primeros días a la fase septicémica caracterizada por fiebre alta, cefalea intensa, dolores osteomusculares, ataque al estado general, para luego pasar lentamente, a la fase denominada de compromiso inmunológico. Durante la fase septicémica, puede aislarse la bacteria de la orina, sangre y otros fluidos. Durante la segunda fase aparece un compromiso de múltiple órganos y sistemas y es poco frecuente el aislamiento de la bacteria de líquidos corporales. Dados estos hechos clínicos, todavía no se ha demostrado una "toxina bacteriana" responsable de estos fenómenos, por lo que se han investigado exhaustivamente diversos ángulos del problema.

Es conocido que en la leptospirosis se compromete el sistema nervioso en la forma de meningoencefalitis y neuritis periférico, el hígado por la presencia de hepatomegalia dolorosa con aumento de las bilirrubinas totales, tanto de la fracción directa como indirecta y clásicamente, con aumentos leves a moderados de las transaminasas, con elevación en los valores de la fosfatasa alcalina, lo que ha sido interpretado como una alteración en los mecanismos excretores hepáticos más que una verdadera lesión necrótica tisular como se observa generalmente en las hepatitis virales. En los pulmones se ha demostrado desde una neumonitis leve hasta hemorragia pulmonar masiva y síndrome de distress respiratorio del adulto. Es frecuente la insuficiencia renal severa que en ocasiones amerita tratamiento con hemodiálisis y que es de una alta mortalidad. Las mialgias severas así como aumentos importantes en las enzimas creatinfosfokinasa y la deshidrogenasa láctica y la demostración de mioglobinuria, son datos que indican un compromiso importante de los músculos esqueléticos, en la forma de rabdomiolisis.

La trombocitopenia es una complicación de gran relevancia (13).

Algunos pacientes pueden cursar con alteraciones electrocardiográficas importantes (14).

Este compromiso multisistémico es difícil de explicar desde un punto de vista "unicausal".

Las leptospiras son espiroquetas que presentan una gran movilidad, lo que les permite un rápido desplazamiento. Poseen diversa enzimas como hemolisinas (15), esfingomielinasa, fosfolipasa y hemaglutininas (16) las que facilitarían su ingreso al hospedero. Son más fácilmente fagocitadas al ser opsonizadas por Ig G específicas (17)

Se ha demostrado que el lipopolisacárido (LPS) de las leptospiras patógenas, activa los macrófagos, linfocitos B y en menor medida a linfocitos T y células NK. Se ha observado una disminución transitoria de los linfocitos T CD4+ así como una expansión policlonal de los linfocitos B (18), lo que sugiere una causa autoinmune por mimetismo molecular. En animales de laboratorio, los cambios morfológicos en riñones y en pulmones inducidos por variedades patógenas de leptospiras, son más severos en sujetos depletados de linfocitos T CD4+ y CD8+, lo que sugiere un papel protector importante de los mecanismos inmunológicos dependientes de células. (19)

Los macrófagos estimulados producen interleucina 1 e interferón y tienen una mayor actividad bactericida, medida por la prueba del NBT y la quimioluminiscencia. (20) Masuzawa et al (21) demostraron que el LPS era el componente inmunodominante. No obstante, se ha establecido, in vitro, que el LPS de las leptospiras es menos activo biológicamente que el de algunas enterobacterias (22)

Se ha demostrado la producción de factor de necrosis tumoral en pacientes con leptospirosis y se ha asociado a la reacción de Jarisch-Herxheimer (23), pero principalmente se ha relacionado la presencia de este factor con la severidad y con la mortalidad de la enfermedad. (24)

L. interrogans muestra in vitro la capacidad de adherirse a la membrana y de penetrar al citoplasma de células eucarióticas, lo que puede ser inhibido por proteasas, suero inmune de conejo y por el calor (25), lo que demuestra la capacidad invasora de las leptospiras patógenas. L. biflexa no muestra capacidad invasora in vitro.

En algunos pacientes con leptospirosis severa se ha logrado identificar altas concentraciones de anticuerpos anticardiolipina de la clase Ig G. (26) Esto sugiere que la leptospira podría ocasionar una lesión endotelial, con la exposición de antígenos "crípticos" o con la producción de cambios conformacionales en los fosfolípidos por acción de fosfolipasas propias.

Galli (27) demostraron complejos inmunes en vasos sanguíneos, músculo esquelético, corazón, riñones y en el hígado de pacientes con leptospirosis. Nicodemol (28), en un excelente estudio lograron demostrar en pacientes con leptospirosis fallecidos con hemorragia pulmonar o con síndrome de distress respiratorio del adulto, antígenos de la bacteria adheridos a la membrana endotelial de capilares pulmonares así como dentro del citoplasma de los mismos, además, lesiones importantes de la células endoteliales pulmonares y agregación plaquetaria endotelial. Los autores proponen que la trombocitopenia da origen a los fenómenos hemorrágicos encontrados en un gran porcentaje de pacientes con leptospirosis. Esta trombocitopenia no es causada por una destrucción periférico ni por déficit en su producción medular(13), sino por la activación, adhesión y agregación plaquetarias, estimulado todo esto por la lesión endotelial de múltiples causas, (probablemente por complejos inmunes) ya sugerida por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos anteriormente citada.

Younes-ibrahim (29) demostraron en animales de laboratorio que una fracción glicoproteica de L.interrogans (endotoxina) exhibe una potente actividad inhibitorio sobre la Na-KATPasa renal. Los autores especulan que si esto se lograse demostrar para otras Na-K-ATPasas en humanos, podríamos estar en la presencia del primer evento fisiopatológico en la leptospirosis que explicaría alteraciones tales como la insuficiencia renal y los cambios en el funcionamiento hepático.

En la figura 1 (30) se esquematiza una propuesta de los eventos patogenicos en la leptospirosis, con el fin de entender mejor esta entidad clínica.

En resumen, se han realizado grandes avances en los últimos años para la comprensión de la patogénesis de la leptospirosis; no obstante, deben estudiarse con mayor profundidad los mecanismos de adhesión a las células eucariotas hospederas, los receptores celulares involucrados, los mecanismos por medio de los cuales se produce la lesión endotelial y celular en general así como los antígenos bacterianos involucrados en estos fenómenos, entre otras cosas.