Diagnóstico

Se debe realizar la confirmación de la entidad basándose en el diagnóstico epidemiológico, clínico y de laboratorio. Además, a todo fallecido con síndrome febril prolongado, de origen desconocido, con sospecha o diagnóstico clínico, serológico y/o epidemiológico de leptospirosis, debe realizársele estudio anatomopatológico. (31)

Diagnóstico epidemiológico

Los verdaderos reservorios de la infección son los animales que tienen leptospiruria prolongada y generalmente no sufren ellos la enfermedad, siendo los múridos (ratas y ratones) ejemplos fehacientes de albergar icterohemorragiae y rara vez sufrir lesiones (32,33,34).

Los perros podrían tener una importancia epidemiológica similar debido a su estrecha relación con el hombre. Cada serovars tiene su o sus huéspedes animales, pero cada animal puede ser huésped de uno o varios serovars. El conocimiento de las variables relacionadas con la adquisión de la infección en los animales tiene gran importancia para el diseño de políticas de control a nivel local (35)

La vía más común es la directa, por medio del agua, suelo y alimentos contaminados por orina de animales infectados (32,36,37)

La transmisión interhumana resulta rara y excepcionalmente ha ocurrido a través del coito. Sin embargo, cuando ocurre en una gestante puede producirse la infección fetal por la vía transplacentaria, lo que da lugar a abortos, prematuridad, y muy raras veces a formas congénitas de la enfermedad.4,8 El hombre es huésped accidental, y sólo en condiciones muy especiales puede contribuir a mantener un brote epidémico.

Los grupos de mayor riesgo son los hombres jóvenes. Las personas que trabajan con ganado están expuestas a la orina de los animales, al igual que los trabajadores de arrozales, pues los roedores infectan los campos. Los cañeros igualmente constituyen otro grupo de alto riesgo, conjuntamente con los trabajadores del alcantarillado, los mineros, los plomeros, los veterinarios, los empelados de mataderos, los militares, y en condiciones accidentales, los bañistas, los excursionistas expuestos a agua dulce y manipuladores de pescado (32,37)

El actual deterioro de las condiciones higiénico sanitarias debido a la difícil situación socioeconómica, unido a la tendencia y crianza de los animales en zonas urbanas y suburbanas sin cultura para estos cuidados, han constituido condiciones favorables para la explosión epizoótica y epidemiológica en estas zonas. (38)

La no identificación de estos como nuevos grupos de riesgo, y la no inmunización de ellos, los hace más vulnerables a esta entidad y ha originado que la morbilidad y la mortalidad se inclinen hacia jubilados, amas de casa y otras ocupaciones que, después del cumplimiento de su jornada laboral, se dedican a estas labores. Es sobre estos nuevos grupos de riesgo donde se deben centrar todas las acciones educativas, la dispensarización y aplicación de la inmunización antileptospirósica para intervenir y modificar el cuadro epidemiológico.

Según un estudio reciente de Chami-zo, Cruz de la Paz y Borroto, la posibilidad que tiene el agente de vivir en el medio exterior aumenta enormemente la probabilidad que tiene de pasar al huésped accidental, ya que no requiere la coincidencia espacio temporal de ambos si el ambiente es favorable,(39).Por consiguiente, para que se constituya un foco de leptospirosis es necesario que además de los animales portadores, existan condiciones ambientales idóneas para la supervivencia del agente causal en el medio exterior. Entre estos factores podemos citar un alto grado de humedad ambiental, pH neutro o ligeramente alcalino, una temperatura elevada, la composición fisicoquímica y biológica del suelo (población microbiana), precipitaciones abundantes, así como también terrenos bajos, anegadizos, receptáculos naturales o artificiales de agua dulce (arroyo, lagunas, embalses y otros) que son favorables para que prolifere la contaminación; el agua salina, sin embargo, le resulta deletérea. Todo esto contribuye a que las regiones tropicales sean áreas endémicas de leptospirosis (40).

Diagnóstico clínico

Esta enfermedad tiene un período de incubación promedio de 1 ó 2 semanas con límites entre 2 y 20 días. Es de curso bifásico y se caracteriza por una fase bacteriémica o septicémica que desarrolla un cuadro infeccioso agudo durante 7 a 10 días; y otra fase llamada leptospirúrica o inmune que se prolonga desde semanas a algunos meses.(32,34,41,42). Las manifestaciones clínicas son variables y presentan diferentes grados de severidad. La gravedad depende de las variedades serológicas de que se trate. Numerosos casos transcurren de forma inaparente, y en las zonas de leptospirosis endémica, la mayor parte de las infecciones no se manifiestan por signos clínicos, o son demasiado leves como para diagnosticarse de manera definitoria.1 Puede producirse una infección aguda, subaguda y crónica, y en general se distinguen 2 tipos clínicos; el ictérico y el anictérico (43,44)

El tipo ictérico o hepatonefrítico (enfermedad de Weil) es mucho menos frecuente que el anictérico. Los síntomas se instalan bruscamente con fiebre, cefalea, mialgias, conjuntivitis, postración, siendo comunes las petequias en la piel, gastro-intestinales, insuficiencia hepática y renal. Son marcadas la oligoanuria y el desequilibrio electrolítico. Si evoluciona a la curación, la convalencencia pude durar 1 ó 2 meses, período en que pueden reaparecer los síntomas (41,42)

Los casos anictéricos son más frecuentes, su sintomatología es más leve, a veces se diagnostica erróneamente como meningitis o influenza. La leptospirosis puede continuar por unas semanas o varios meses después de desaparecer los síntomas.

Diagnóstico de laboratorio

En nuestro país el diagnóstico de laboratorio se realiza fundamentalmente por la técnica de hemoglutinación pasiva que tiene una sensibilidad del 92 % y una especificidad de 95 %, es rápida y de bajo costo, detectándose IgM a través de ella, lo cual permite el diagnóstico de las infecciones recientes. También se efectúa por la hemólisis pasiva que es más sensible que la anterior, pero más complicada; además por la microaglutinación que no es realizada en todos los laboratorios, pues requiere de cultivo de leptospira (44)

Durante la primera fase de la enfermedad, el paciente aún no ha elevado los títulos de anticuerpos. A partir de los 6 ó 7 días es que comienzan a incrementarse, por lo que el diagnóstico se realiza observando las leptospiras en sangre en los primeros 7 días, o en el líquido cefalorraquídeo entre el 4to. y 10mo. días por microscopia del campo oscuro, tomándose las muestras para realizar el cultivo del microorganismo que dura días o semanas.

Este método es muy costoso y difícil, y no se realiza en todos los laboratorios,(45). En la segunda fase, el diagnóstico se confirma observando la leptospira en la orina al microscopio de campo oscuro, lo que se dificulta por la acidez de la orina en el hombre que no permite la supervivencia del microorganismo (46).

Serológicamente se diagnostica por el suero pareado. El primero debe ser tomado en los primeros 7 días de la infección, y la segunda muestra a los 10 ó 15 días de la primera. Si ésta es negativa o de título bajo y la segunda acusa un aumento apreciable de 4 veces o más por encima, el diagnóstico es evidente

Tratamiento

El tratamiento que a continuación se señala es el nombrado por el Programa Nacional de Control de la Leptospirosis Humana. Siempre se indicará de inmediato, y en correspondencia al estado que presente el caso en el momento de su ingreso.

Esquema de tratamiento de casos graves:

En adultos: Administrar en las primeras 72 h, 10 millones de UI de penicilina cristalina por vía EV en dosis fraccionadas cada 4 ó 6 h. Continuar posteriormente con penicilina rapilenta 1 millón de UI por vía IM cada 6 h durante 7 días.

En niños: Se seguirá igual esquema que en adultos, pero utilizando solamente 50 000 a 10 000 UI de penicilina cristalina.

Esquema de tratamiento para casos benignos:

En adultos: Admistrar 1 millón de penicilina G cada 6 h durante las primeras 72 h y continuar posteriormente con 1 millón de UI de penicilina procainica cada 12 h durante 7 días.

En niños: Se aplicará el mismo esquema y las mismas dosis establecidas para casos graves.

Esquema para cada caso de alergia a la penicilina:

En adultos: Se administran 500 g de tetraciclina por vía oral cada 6 h durante 7 días.

En niños mayores de 7 años: Se indicará de igual forma que en adultos, pero a razón de 25 a 40 mg/kg de peso.

También se utilizarán otros tratamientos:

- Doxicilina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días.
- Cefalosporina 1 g por vía EV cada 4 h durante las primeras 72 h, y continuar posteriormente con 1 g diario por vía IM durante 7 días.
- Otros antibióticos que pudieran utilizarse serían amoxacilina, cloranfenicol y eritromicina.

Estudios anatomopatológicos

De manera particular, el Programa Nacional de Control de la Leptospirosis Humana (PNLH) plantea que a todo fallecido debe realizársele estudio anatomopatológico para confirmar o corroborar la enfermedad.

Resulta sensato llevar a cabo estudios clínico patológicos adecuados para determinar la cantidad de errores de los diagnósticos clínicos, y controlar su calidad, siempre y cuando estos estudios estén avalados y reconocidos certeramente,(47)

A pesar que el PNLH señala la técnica de Levaditti como electivo para los estudios necrópsicos, investigaciones recientes han señalado lo contrario, exhibiéndose la técnica de Warthin Starry como más precisa, sensible y menos costosa que la anterior, aunque no se ha extendido su aplicación a los hospitales por la necesidad de tener reservas de productos argénticos, imprescindibles para su aplicación, concentrándose estos estudios en el Centro de Referencia Nacional de Anatomía Patológica en el Hospital "Hermanos Ameijeiras". Todo esto indica que el diagnóstico de certeza debe emitirse de forma colegiada, analizando criterios clínicos, epidemiológicos, serológicos e histológicos. Aunque las tinciones no se realicen o den negativas, este aspecto no excluye la enfermedad. (48)

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Autores:

Dr. Gerardo Álvarez Álvarez.
Master en Psicología Médica.
Especialista en 2do grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara
J” de Catedra clínica Medica Hospital Universitario Arnaldo Milian Castro
Presidente Sociedad Cubana de Medicina Interna de Villa Clara.
J” del Grupo Provincial De HTA Villa Clara. Cuba.

Dr. Elvys Pérez Bada.
Especialista de 1er grado en Medicina Interna.
Profesor Instructor Instituto Superior de Ciencias Medicas Villa Clara
Responsable de Residencia de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnaldo Milian
Asesor de Extensión Universitaria. Departamento Docencia
J” Sala Medicina B. Hospital Arnaldo Milian Castro

Dr. Mario B. Diaz Cabrera.
Especialista de 1er grado en Medicina General Integral
Residente de 2do año de Medicina Interna

Estudiante: Juan Roly Condori Jamachi.
Estudiante 3er año de Medicina