Implicaciones Bioeticas de los Estudios de Calidad de Vida QALYs. Una Reflexión , Asignar Valor 1 a la Vida. Propuesta Metodológica.

Dr. Juan Herrera Salazar

Resumen:

Se trata de un artículo que lleva al lector a la reflexión, sobre el valor intrínseco de la persona humana. Critica los estudios de Calidad de Vida ( QALYs ), por excluir de su análisis algunas dimensiones propias de la persona humana. El autor propone, algunas consideraciones para la creación de instrumentos ( Health utilities ) , genuinamente humanos que capten correctamente el valor de la persona humana, condición imprescindible para una correcta valoración de su calidad de vida, y el respeto de la dignidad humana en todas las circunstancias. De manera que perfeccionando las herramientas, estas sirvan para iluminar la decisión de los administradores, para que propongan una justa alocación de recursos sanitarios. El uso de instrumentos nuevos, puede contribuir a evitar la discriminación de grupos vulnerables de nuestra sociedad, ( ancianos frágiles, minusválidos, minorías étnicas…).

Para el progreso de las ciencias de la vida, debemos mejorar la metodología de investigación científica, si queremos captar las realidades complejas: La persona humana.

Introducción:

Una bioética abierta a lo trascendente ( metabioética ) puede auxiliar a la ciencia , para que esta capte algunos aspectos de las realidades complejas ?. La " persona humana ".

QALY : Quality Adjusted Life Year: Calidad de Vida Ajustada por Año.

Es un instrumento que sirve para medir, la cantidad y la calidad de vida , generada por una intervención sanitaria. Es el producto aritmético de la expectativa de vida y una medida de la calidad de vida, de los años por vivir.

Este instrumento pone un peso ( valor numérico ) a las modificaciones del estado de salud que ocurren con el tiempo.

Un año de expectativa de vida con salud perfecta se le asigna un valor 1.

Un año de expectativa de vida con salud menos que perfecta, tendrá un valor inferior a 1.

La muerte tiene un valor 0. Se calculan estados de salud inferiores a 0 , con valores negativos.
( Considerados peor que la muerte ).


QALYs Dolor =D fig 1.

( - 1……………………..….. 0 …………………………. 1 )
El Peor estado Muerte Perfecta Salud
de Salud posible ( D )

El cálculo de QALY ejemplo:

Intervención A: 5 años en un estado de Salud 0.75 = 4 QALYs
Intervención B : 4 años en un estado de salud 0.5 = 2 QALYs
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Números adicionales de QALY s generados por intervención A = 1 QALYs
Si se quiere comparar los costos de dos intervenciones se obtiene el Cost Utility Ratio., esto da una ratio (coeficiente ) que en términos económicos , nos puede hacer recomendar una u otra intervención.

Problemática de los Estudios QALYs

1. Asignar un valor a una condición de salud lleva a darle un valor inferior a 1 a la vida de los pacientes afectados por la enfermedad en estudio.

2. Expresar la utilidad de la intervención en términos ajustados de calidad de vida (años acumulados) sin considerar a las personas involucradas. ( Resulta que la vida de un jóven vale más que la de un adulto mayor ).

3. La ganancia de calidad de vida ajustada en términos de años acumulados no considera el estado de salud inicial. (Una importante ganancia de calidad de vida de un solo individuo, equivale a mínimas ganancias de ( n ) individuos.)

De aquí resultan problemas éticos , que debemos resolver.

Consideraciones Generales :

Voy a permitirme antes de proseguir contarles una anécdota vivida por una paciente y amiga , por que esta ilustra un aspecto de la calidad de la vida que deseo someter a vuestra consideración y que servirá para apoyar mi argumentación en contra de cierto uso de las herramientas QALYs . La ilustracion nos ayudará a reflexionar :

1. Es la historia de ( K …… ) una joven de 30 años , recién casada , " con dos grandes ojos de novia que iluminaban su cara de inmensidad ".

Diagnóstico: Cancer Hepático, metástasis multinodulares pulmonares bilaterales…..
Poco antes de terminar su peregrinación terrena me pidió:

" Por favor, doctor Juan, no me quite el dolor, me da sueño,
( E….) se esta quedando sólo y quiero acompañarlo."

Vivió sus últimas 72 horas, irradiando serenidad, amor, lúcida y determinada a acompañar a su amado .

Me gustaría ahora apoyar mis argumentaciones, analizando el caso antes expuesto:

La paciente ( K … ) en sus últimas 72 vivió dimensiones no exploradas en los instrumentos de salud.

Ese amor por E … la hizo soportar un dolor -1, peor que la muerte….


QALYs Fig.1

( - 1……………………..….. 0 …………………………. 1 )
El Peor estado               Muerte                        Perfecta Salud
de Salud posible

No creen que en el caso de K … la afirmación que el dolor de K…( -1 ) es peor que la muerte de K....

Esa afirmación es falsa, a la luz del dato experimental vivido por K…, y que recogí como evidencia y la planteo a todos para su consideración.

K… , viva pudo ejercer su libertad … ella quería acompañar a su amado.

Si K… llegaba al punto 0, (72 horas antes ) no hubiera podido ejercer su libertad. Decidió tener una vivencia , para pasar con su amado, ( experiencia dolorosa , que ella quiso vivir como trueque para vivir una experiencia no sensitiva, espiritual, o trascendental ). La vida es la primera condición de la libertad, no podemos ejercer nuestra libertad sino estamos vivos.

Reflexión Preliminar, Demostración de los Absurdos QALYs:

En el momento que llego al punto 0, dejo de ser. Si estoy en el punto cero, estoy muerto, por lo tanto ya no existo, mi ser dejó de ser, por esta razón no poseo ninguna de las características posibles del ser. Ya no soy, no tengo vida, solo privación.

En el momento en que se llega al punto 0, el ser deja de ser (Esse , Actus essendi ). Deja de ser un existente, un ente subsistente, se convierte en un cadaver que inicia su descomposición.

Precisamente porque no existe no posee ninguna de las características del ser, no posee la característica pasión, ya no puede padecer ( pasión ) porque no es un existente. Al llegar al Punto 0, muerte, su existencia deja de ser.

Los investigadores que siguen la metodología para los estudios QALYs , afirman que el dolor que experimenta un paciente ( P1 ), es peor que el experimentaría el mismo ( P1 ) en el punto 0.

Fig.2 D= dolor

( -1(p1) ……………………..…..0 (p1)…………………………. 1)
El Peor estado                    Muerte                              Perfecta Salud
de Salud posible ( D)

En el punto 0 , el substrato anátomo -morfológico y bioquímico, que informa a la conciencia ya no existe. Los neurofisiólogos están de acuerdo que las vías del dolor no pueden en ese estado llevar la información al tálamo y de allí a la corteza cerebral, para que el dolor se haga conciente.

Al llegar al punto 0 , muerte, se inicia la disolución, la sustancia material ( forma ) , substrato estructurado por el espíritu , deja de ser una unitotalidad (Unum ) y el substrato material ya no lo informa , el ser al morir deja de ser , y por lo tanto no puede ser informado. ( Interpretación metafisica, análoga a la conclusión neurofisiológica, del párrafo anterior.)

1. Es un absurdo Neurofisiológico, afirmar que el cadáver puede padecer.

Volvamos a la fig 2, de aquí resulta: Dolor = D, p1 = paciente

La Equación es la siguiente : ( D)( -1p1 ) > D(p1) (0). Punto 0, es muerte, nada, privación, no existencia.

Resultado: Un valor negativo indeterminado es mayor que un valor que no existe. Podemos presentar esto a la razón como una realidad inteligible, creen Uds que esa equación expresa una verdad .

2. La equación anterior es un absurdo matemático.

Fig. 2. Qué cientifico actual puede probar que un paciente ( p1 ) que se encuentra a la izquierda del punto 0, puede volver a la vida y colocarse en un intervalo entre (0 y 1 ), interrogarlo, y que este confirme la hipótesis anterior. Las ciencias médicas son ciencias experimentales , con un itinerario preciso.

3. Un científico que en el campo de las ciencias, hace afirmaciones sin el respaldo de datos experimentales, debe ser rechazado por su misma comunidad científica, o simplemente llamarle científico emotivo. Como dicen los Anglosajones " I have a gut feeling ". ¿ Emotividad o Razón ?

Consideraciones Generales : Instrumentos de Valoración de la Calidad de Vida.

Las escalas y los utilitarios o instrumentos de valoración de la calidad de vida, exploran varias dimensiones, generalmente que las compartimos con los animales inferiores , la conciencia sensitiva, la locomoción, el control de los esfinteres, la percepción del dolor, el placer, la capacidad de autocuidado. Algunos instrumentos más refinados tienen en cuenta el nivel de ansiedad o depresión.

Si deliberadamente excluimos en nuestra valoración de la calidad de vida las perfecciones que caracterizan al ser humano ( facultades intelectivas, artísticas, contemplativas, las fenomenológicas eidéticas como las vivencias- experiencias : (de paz espiritual, religiosa , paz interior ) y la capacidad relacional ( intersubjetiva y trascendente) , cometemos un grave error metodológico.

Si también excluimos de nuestra valoración de la calidad de vida de la persona humana las nociones : Unum, bonum , verum, y pulchrum , que son atributos de la realidad humana trascendente, no seremos capaces de captar la realidad compleja de la persona, esta apreciación incompleta, nos conducirá a cometer errores y tomar decisiones lesivas a la dignidad humana.

La medicina humana y veterinaria tienen mucho en común , ambas se benefician al prestarse ayuda. Nuestro substrato biológico es similar ( análogo) , sin embargo , el ser humano como realidad emergente es completamente nuevo, una singularidad , que necesita un tratamiento, diferente , si queremos captar su realidad.

Para que la investigación cientifica progrese debemos desarrollar instrumentos genuinamente humanos sobre todo en el área novedosa del estudio de la calidad de vida.

Si un investigador va a calificar mi calidad de vida, por que quiere conocer algunos aspectos de mi vida sensitiva, estoy de acuerdo de suministrarle los datos que desee, con los instrumentos actuales.

Pero si este investigador, que reduce mi persona humana vida sensitiva, quiere utilizar esos datos, para obtener un coeficiente de calidad de vida y base a estos datos tomar decisiones de tipo ( político, social, a la luz de una teoría ética o ideológica ), debo rebelarme y no colaborar . Y no debo calificarlo, como un científico debo plantearme la duda razonable que éste no sea un científico, sino un ideólogo de algún grupo que busca consenso y poder.

Es universal la preocupación de controlar el gasto sanitario y racionalizarlo. Es muy importante que administradores y economistas, se den a la tarea de crear instrumentos para hacer recomendaciones sobre el valor de las intervenciones.

Ciencia y Metodología:

Propongo una nueva escala, que reconoce el avance actual de la neurofisiología, que utiliza una ecuación matemática racional y demostrable, capaz de determinar en cualquier punto al paciente en estudio, que es lógica, no auto-contradictoria y que permite utilizar como ciencia auxiliar , la metafisica racional.

Expresemos este concepto de manera visual, estoy seguro que ayudará reflexionar a la comunidad científica para mejorar significativamente los instrumentos que valoran la calidad de vida y los de puntaje único ( EQ-5D ) que sirven especialmente para hacer ajustes de calidad de vida. QALYs.

Asignemos a la vida un valor 1
Asignemos a la muerte un valor 0
A la casi perfecta salud 2

0..………. 1 …………………………………………………… 2
Muerte     Vida                                            Casi Perfecta Salud.

El intervalo Muerte -Vida 0 -1 , no lo hemos determinado actualmente, debemos esperar que la razón le le asigne un valor. Podemos hipnotizar que ( Muerte y Vida ) están separado por un meta número ( AlfaOmega X ) . La investigación científica con auxilio de la metafísica podrán elaborar ampliamente esta hipótesis de trabajo, por ahora nos vamos a conformar con expresarlo en letras griegas : alfa y omega que simbolizan el inicio y el fin de algo X desconocido, un Metanúmero ( ΑΩ X ), que será discutido en otra publicación.

La escala visual que acabo de proponer , se debe considerar con mucha atención , se le asigna un valor 1 a la vida. Un valor entero 1 , como símbolo del individuo, de la persona humana. Eso evitaría los errores antes señalados ya que los datos van en una sola dirección , no se contradicen desde el punto de vista neurofisiológico, matemático, ni metafisico.

Asignar un valor uno a la vida, es un gran paso, lleva la reflexión ética al nivel que corresponde y facilita el dialogo interdisciplinario e intercultural, urgente necesidad de la globalización.

Quiero solo recordar algunas leyes de la lógica, conocidas por los hombres de ciencia y que por razones , o mejor dicho por falta de transparencia en nuestra metodología de investigación , no las tomamos en cuenta, o simplemente olvidamos que perseguimos una verdad, o preferimos una verdad que se acomode a un fin . El verdadero científico busca en el horizonte el " Verum et bonum ", no la simple Utilidad, el cómodo autoservicio.

Si trabajo con premisas falsas , no puedo obtener resultados verdaderos, solo falsos.

Recordemos que si una realidad se contradice esta es falsa. No debemos recurrir a Popper para que nos ayude en este asunto, por el momento será suficiente enunciar la primera ley del conocer: lo inteligible, es no-autocontradictorio.

Voy ahora a citar tres trabajos hechos con la idea de medir la calidad de vida, de diversos grupos de pacientes pero que resultaron cuestionables desde el punto de vista ético:

E. Nord deja claro que salvar la vida de un joven vale más que la de un viejo; por lo tanto . " la alocación de los recursos sanitarios debe ser hacerse en los programas de mayor valor social " .

El gobierno local de Oregón, tuvo que bloquear un proyecto de intervención sanitaria, porque resultaba discriminatorio de los pacientes con algún tipo de minusvalía .

El problema ético de los estudios QALYs , queda manifiesto a la hora de la alocación de recursos sanitarios en geriatría, como J.G.Evans en Tunbridge lo subraya .

Conclusión:

Si aplicamos de manera sistemática una metodología científica reduccionista, sobre todo cuando se estudian las realidades complejas como el hombre, la persona humana, estamos condenados al fracaso es decir a no captar la realidad , tal como es. Por eso debemos mejorar las herramientas que utilizamos para evaluar la calidad de vida de la persona humana. Estos instrumentos pueden ser refinados usando las llaves de la antropología y del bien de la persona humana, de manera que la economía se subordine a la ética, y no se usen instrumentos que estén simplemente al servicio del ahorro, de una ideología, o de la utilidad de un grupo político en el poder. Utilizando una cuidadosa metodología científica, podemos evitar la presentación de datos erróneos , que lleven a la toma decisiones, que violen de los derechos humanos, o falten al respeto y a la dignidad de las personas.