Deterioro cognitivo del adulto mayor en un consultorio medico de familia 2.
Limitaciones de la prueba
Esta prueba no debe ser tomada como la única fuente de diagnóstico, porque se deben destacar en primer lugar otras falencias que pueden tener los mismos síntomas de demencia como es la Enfermedad de Alzheimer pero que pueden resultar reversibles, como son por ejemplo:
1. Depresión.
2. Ingestión de alguna droga.
3. Problemas metabólicos.
4. Deprivaciones ambientales.
5. Alcoholismo.
6. Infecciones: Meningitis, Encefalitis, etc.
7. Problemas de nutrición: Disminución de B6 y B12.
8. Hemorragia subaracnoidea, etc. [31] [34]
El MMSE se desarrolló para determinar la demencia y el delirium en población sin dificultades de aprendizaje (Folstein et al. 1975). En los estudios referidos a las limitaciones del MMSE, autores como Myers (1987) evaluaron su aplicación en personas que tenían dificultades de aprendizaje y encontraron que era inapropiado para personas con niveles moderados o severos de minusvalía y en personas con nivel leve de minusvalía pero sin habilidad lecto-escritora. [30] [36]
Falsos positivos y falsos negativos en el Mini-Mental.
Falsos positivos:
- Edad avanzada.
- Escolaridad deficiente.
- Psicastenia, apatía.
- Situaciones especiales.
- Depresiones (?).
Falsos negativos:
- Lesiones focales SNC.
- Nivel intelectual/educativo elevado.
Un aspecto fundamental para evitar en la práctica los “falsos positivos” es evaluar el rendimiento en las actividades cotidianas. Es cuando éstas se afectan por la pérdida de la memoria y de otras facultades intelectivas cuando aparece la significación clínica, como hemos visto. [30]
Recursos y materiales
En esta investigación se utilizará la población mayor de 60 años del CMF # 14 del policlínico “Antonio Guiteras” la cual comprende la Calle Cristo e/ Tte Rey y Muralla y Tte Rey e/ Bernaza y Cristo
Recursos Humanos:
- Médico de familia.
- Especialista de MGI.
- Especialista en bioestadística y computación.
Pacientes que proporcionaron su consentimiento para la realización del estudio.
Especialista en geriatria y gerontologia
Recursos Materiales:
- PC marca Pentium 4
- Impresora DeskJet
- Hojas, lápices, bolígrafos.
Análisis de los resultados obtenidos
Tabla 1. Cantidad de pacientes por sexo y grupo de edades.
Fuente: Fichas familiares del CMF # 14
La tabla anterior es una tabla general donde aparecen reflejados el total de los pacientes divididos por sexo y por grupos de edades.De los 187 pacientes entrevistados 102 pacientes, (54.5%) son pertenecientes al sexo femenino y 85 (45.4%) pertenecientes al sexo masculino.. Los grupos de edades están divididos en tres rangos 60-69, 70-79 y mayores de 80 años.
Del sexo femenino fueron entrevistadas 45 44.12%, 40 88.89%, 17 42.50% pacientes respectivamente y del sexo masculino 42 49.41%, 30 71.43%,13 43.33% pacientes respectivamente ver anexo 2 .como se observa es una población donde predomina el sexo femenino en los tres rangos de edades ver anexo 2
Tabla 2 Pacientes deteriorados por sexo
Fuente: Resultados del MMSE
Después de haber revisado minuciosamente las encuestas aplicada cuyos resultados se muestran en el anexo 3. Se obtuvo que de los 187 pacientes encuestados, 54 (28.8%) presentaron algún grado de deterioro cognitivo.
El sexo femenino fue el más deteriorado con 34 pacientes lo que significó un 33.3% y 20 pacientes en el sexo masculino para un 23.53%. ver anexo 4
En las investigaciones realizadas por los doctores Guerra Hernández y otros (Prevalencia de la demencia en la población mayor de 65 años. Ciudad de La Habana, Policlínico docente “Carlos J. Finlay”. Tesis de Grado) y Martín Guerrero y otros (Síndrome demencial. Estudio en un área de salud de Santiago de las Vegas. Ciudad de La Habana, 1990. Tesis de Grado) se encontraron resultados coincidentes, en otro trabajo investigativo realizado en el municipio playa por un grupo de investigadores del hospital Hermanos Ameijeiras en el año 1999 se obtuvo una prevalencia en el sexo femenino [4]
En los estudios realizados por Copelan y otros 26 y Morgan y otros27 se encontraron similares resultados, pero otros trabajos muestran una frecuencia similar en ambos sexos, y algunos autores Katzman R y Zhang MY, no hacen ninguna distinción.
Los autores Dr. Pedro Casanova Sotolongo, Dr. Pedro Casanova Carrillo y Lic. Carlos Casanova Carrillo 2004.2005.2006 citan que en realidad no se conocen sus causas lo explican por ser las mujeres prevalentes en el grupo de 80 y más años, lo cual posibilita que sean más afectadas. Es decir que parece que la posible explicación esta en que las mujeres son más longevas que los hombres 7
Así debemos también pensar que las mujeres tenían más limitadas las posibilidades de cursar estudios y de ampliar su campo de aprendizaje ya que quedaban resumidas a las labores del hogar es decir todo esto está en intima relación con su expectativa de rol.
Tabla 3. Pacientes deteriorados por sexo y por grupo de edades.
Fuente: Resultados del MMSE
En la tabla se encuentra reflejada la cantidad de pacientes por sexo y dividido por tres grupos de edades 60 - 69 , 70 - 79 y mayores de 80 años donde del primer grupo se entrevistaron 87 11.5% del segundo grupo 70 pacientes lo que represento un 38.6% y del grupo de pacientes mayores de 80 años fueron encuestados 30 para un 56.7 % ver anexo 5 se pudo encontrar que el grupo de edad más deteriorado fue el de mayores de 80 años ,el segundo grupo etareo en afectarse fue el concerniente a 70 - 79 años y el menos afectado fue el rango de edades de 60- 69 este resultado concuerda con el estudio que se realizó en el policlínico primer de mayo del municipio playa [4] García F, Regato P, Alvarez M, Gorroñogoitia 1997 [45] encontraron resultados en sus trabajos resultados similares existen discusiones sobre el inicio del proceso es decir la edad de comienzo algunos investigadores refieren que a partir de los 60 años comienzan sus manifestaciones ligeras otros investigadores refieren que partir de los 45 años otros se expresan que a partir de los 75 años es decir no existe un total acuerdo con la edad de inicio pero si todos coinciden en que su etapa mas marcada es a partir de los 80 años es decir que el mayor deterioro se produce a partir de esta edad. [1], [7], [12],
Se puede afirmar que los individuos mantienen un buen nivel de competencia cognitiva hasta después de los 75 años. Sin embargo, existe una polémica entre dos líneas de investigación: los estudios longitudinales, como los de Baltes y Schaie muestran que el deterioro es ligero hacia los 60 años y más importante a partir de los 80 años, mientras que los estudios transversales, como los de Horn y Donalson hablan de un deterioro muy marcado a partir de los 45 años.
En términos generales, lo que sí parecen aceptar todos es que hay un mantenimiento hasta los 60 años, pequeños deterioros hasta los 75 años y grandes pérdidas a partir de los 80 años. [4]
Los procesos biológicos involutivos son los que parecen determinar primariamente los déficit cognitivos, aunque existen coadyuvantes y/u otros determinantes de tales pérdidas. En términos generales, el primero de ellos es la deprivación sensorial a la que con frecuencia es sometido el anciano, la cual puede provocar trastornos en las estructuras cerebrales y, por ende, en el comportamiento cognitivo.
Por otro lado está la mayor incidencia de trastornos físicos en la edad avanzada (enfermedad aguda o crónica, deterioro sensorial), a los cuales hay que añadir los efectos secundarios de la medicación administrada para aliviarlos etc.). Por otro lado, el éxito en las tareas cognitivas también viene determinado por la naturaleza de las mismas; cuanto más se acerque a la experiencia cotidiana de cada persona y cuanta menos exigencias en la rapidez y agilidad precise para su ejecución, mayor probabilidad de buen rendimiento tendrán las personas mayores
La mayoría de los estudios sobre los procesos de envejecimiento muestran que en los ancianos se producen principalmente tres déficits de memoria: lentitud y/o bloqueo en la recuperación de la información familiar, lentitud en la recuperación de la información nueva o reciente y dificultad en memorizar ciertos tipos de información. Pero además de estos déficits se puede producir un enlentecimiento en las habilidades perceptivo-motoras y sobre el procesamiento de información. [4], [12]
La doctora María José Gonzáles 2003 no coincide con este criterio considera que la edad no es determinante , que lo que determina el nivel de competencia cognitiva de las personas mayores no es tanto la edad, sino factores como el nivel de salud, el nivel educativo y cultural, la experiencia profesional y los aspectos emocionales y afectivos (motivaciones, bienesnestar [7]
Este también es un punto importante que parece tener un gran vínculo con este comportamiento de las habilidades cognitivas. Se han comprobado que cuando el anciano se deprime el proceso se incrementa es por esto que mantener un completo estado de bienestar es lo más importante y a veces difícil de mantener por las características propias de la edad que se tornan lábiles y se exacerban sus características de personalidad lo que a veces le dificulta la relación con los más jóvenes que no los comprenden 8
Las muestras clínicas indican que entre el 30-50% de los pacientes con deterioro cognitivo presentan síntomas depresivos. [4] Los síntomas depresivos son una fuente importante de discapacidad funcional adicional a la causada por el deterioro cognitivo. Por otra parte, los pacientes de edad avanzada con episodios depresivos mayores sin demencia presentan habitualmente déficit cognitivos que también empeoran el funcionamiento general. Aunque los síntomas depresivos y el deterioro cognitivo pueden darse de forma independiente o coexistir sin aparente conexión, cada vez existen más datos que sugieren una correlación que pudiera llegar incluso a ser etiológica.
El nihilismo terapéutico ha sido la reacción más frecuente ante estos cuadros. Sin embargo, los tratamientos específicos o sintomáticos han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los síntomas depresivos de los pacientes con alteraciones cognitivas, mejorando de forma significativa el funcionamiento general de los mismos. [4]
Otros de los factores de riesgo que se han encontrado son las enfermedades crónicas como la HTA, el hábito de fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas
Tabla 4: Pacientes deteriorados por sexo y nivel de escolaridad
Fuente: fichas familiares del consultorio
En la tabla están reflejados los niveles de escolaridad de los pacientes encuestados y divididos por sexo. Como se refleja en la tabla el nivel primario fue el que predominó en ambos sexos
El sexo femenino fue el que menor instrucción alcanzó con 20 pacientes que solo habían alcanzado el nivel primario , 7 el nivel secundario, 6 el bachiller y solo1 paciente el nivel universitario .En el sexo masculino las cifras fueron 7,6,5,2 respectivamente El total arrojo que el nivel primario fue el predominante con 27 pacientes para un 50% del total de los sometidos a la encuesta. Vea Anexo 6
Estos resultados concuerdan con varios estudios realizados por ejemplo en el policlínico “Primero de Enero” en el municipio Playa de Ciudad de La Habana, por un grupo de doctores del hospital hermanos Ameijeiras 2003 donde en su investigación el nivel primario fue de 66.6% [4] Similares resultados encontraron Sánchez y López 1997 donde el test aplicado en su trabajo investigativo también vieron relación entre el deterioro cognitivo y el nivel de escolarización.
De todo lo anterior podemos suponer que es lógico que se incrementen las diferencias entre los ancianos y las generaciones más recientes, las cuales obtienen unos niveles de inteligencia más elevados debido a su mayor escolarización y a la mejora de las técnicas instruccionales. De igual forma, es lógico pensar que en la vejez los hábitos, costumbres y normas derivados del proceso de socialización que han sido internalizados desde la infancia operen con cierta cristalización, producto de la experiencia acumulada del sujeto así como de su interpretación personal y propia de la implantación cultural. [12]
Katzman ha sugerido que las personas que tienen alto nivel de educación tienen un riesgo menor de presentar deterioro cognitivo, según expresa en su concepto de “reserva neuronal”, donde plantea que aquellos individuos educados poseen mayores sinapsis corticales que los iletrados, y están más capacitados para hacer frente al deterioro causado por pérdida neuronal característica de la demencia.
Otros autores, López Sánchez (1997) y Londons(1995), [15], [26] han afirmado que un nivel elevado de educación protege contra la demencia; sin embargo, un estudio realizado por Beard y otros (1992) en una población rural de Virginia, EUA, encontraron que el 44,0 % de los pacientes analizados tenían noveno grado de educación y presentaban demencia. [28]
Se han propuesto varios mecanismos por los cuales una actividad neuronal alta podría influir favorablemente en la regulación de los depósitos de la proteína beta-amiloide, lo cual impide o retrasa el proceso de la demencia. [17]
Con este mismo criterio concuerdan investigadores como (Troyer, Moscovitch y Winocur (1997); y Bolla., (1998).donde se refieren que el nivel educacional no parece ser un buen predictor del rendimiento en estas pruebas. Este dato va en la misma línea de los hallazgos de otros autores que, o bien han obtenido efectos mínimos o no han encontrado ningún efecto de esta variable. [29]