INTRODUCCION. ETIOLOGIA Y PATOGENIA.
1.- INTRODUCCION.- Las fracturas del codo son, por excelencia, las fracturas de la infancia, estudios estadísticos realizados por BURNS han revelado que de cada 100 fracturas de todas las clases encontradas en niños de menos de 10 años cerca de unas 10 son del extremo inferior del húmero.
Variados autores han contribuído al conocimiento preciso de esta fractura, ya que la misma tiene características que hacen considerarla interesante:
1.- La frecuencia de las caídas sobre el codo.
2.- La fragilidad de la extremidad humeral inferior que está en vías de osificación en los niños.
3.- Los efectos de la fractura ósea sobre la articulación, que puede quedar comprometida a causa de la desviación de un fragmento.
4.- La osificación de un colgajo periróstico desprendido.
5.- La anquilosis fibrosa.
Reza una sentencia clásica “una fractura de codo no puede tratada convenientemente sin una radiografía previa” concepto enunciado por KOCHER y BROCA.
De entre las variadas formas de fractura que se encuentran en esta zona, una es la que predomina por orden de frecuencia sobre las demás y es la que toma nuestra atención en este articulo., misma que es frecuente entre los cuatro y quince años y se presenta en una variada forma de grados: desde una fisura sin desplazamiento hasta la separación completa del segmento inferior.
2.- ETIOLOGIA Y PATOGENIA.-
Las particularidades de esta fractura son mejor comprendidas analizando el proceso de osificación de la epífisis inferior del húmero. Esta es cartilaginosa hasta la mitaddel segundo año, momento a partir del cual aparece en el cartílago el núcleo de osificación, que adquiere precozmente un rápido desarrollo.
Explicado en las palabras de FARABEUF, nos dice: “…..invade el labio externo de la tróclea y se detiene, adelgazándose en el fondo de la garganta, donde espera, durante diez años o más la aparición y la unión de la placa ósea que se desarrollará en la masa cartilaginosa del labio y de la vertiente interna de la tróclea….”. Es así que la fragilidad de la epífisis inferior explica el porqué del recorrido oblícuo hacia abajo y hacia el eje del miembro.
En cuantoa la lesión, esta puede deberse ya sea a un choque directo o un choque indirecto transmitidos a los extremos articulares.
Según OLIVARES toda lesión que recae en un hueso fijo por uno de sus extremos determina que la línea de fractura empiece por la convexidad y que se desvíe luego y de manera sucesiva a la parte inmóvil del hueso, siguiendo un trayecto arqueado.
Los mecanismos de choque determinan ya sea una presión transmitida o una presión directa sobre el punto afectado. En el caso de la primera, el miembro está en posición de extensión, es decir, en la caída el niño lleva la mano hacia delante y el choque es recibido por la palma de la mano y se transmite a la extremidad inferior del húmero, que quiebra en un punto débil haciendo que este se rompa por encima de los cóndilos. En el segundo caso, el miembro está en flexión y el choque impacta sobre la cara posterior del codo – directamente sobre el olécranon – rompiendo el hueso por encima de loscóndilos y empujándolo hacia atrás y adelante formando con la diáfisis un ángulo en vértice posterior.
3.- CLASIFICACION.- Establecida ya la línea de fractura, que está un poco por encima del punto más ancho del codo y de la línea epifisaria principal de la extremidad inferior del húmero, en lo que algunos llaman el cuello quirúrgicopasamos a describir las variedades clínicas.
A la manera CLASICA tenemos dos variedades:
1.- Supracondílea por extensión
La más frecuente y que lleva al desplazamiento posterior del fragmento inferior del húmero.
2.- Supracondílea por flexión
Es rara pero más frecuente en los adultos que en los niños y lleva al desplazamiento anterior de la epífisis humeral. Esta también llamada fractura de Chutro – Posadas
La supracondílea por extensión tiene una línea de rotura oblícua hacia abajo y adelante estando el fragmento inferior cortado a bisel a expensas de su cara anterior y arrastrado por el tríceps hacia arriba y atrás similar ala posición de luxación del codo hacia atrás y con la que debe hacerse el diagnóstico diferencial.
Se trata comúnmente de caídas desde cierta altura – un árbol- que obliga a tomar una posición defensiva en extensión forzada llevando el codo a una extensión más allá de los 180 grados.
Otro mecanismo que la causaría y menos frecuente son las fracturas por caídas sobre la mano y el codo doblado en ángulo recto y en este caso los huesos del antebrazo chocan bruscamente sobre la extremidad inferior del húmero y lo rompen por el denominado “esfuerzo cortante puro”.
La supracondílea por flexión de KOCHER es más rara y en la que el fragmento superior, la diáfisis, esta cortada a bisel a expensas de su cara anterior y dirigida hacia atrás. Este desplazamiento no esmuy grande ya que se le opone la fuerte tensión del tríceps que determina una concavidad del codo hacia delante y que se percibe como una exageraciónde la curvatura normal.
Se produce por las caídas hacia atrás sobre el vértice del codo con lo que el fragmento pequeño se desplaza hacia delante.
Esta variedad tiene menos complicaciones que se consideran más adelante.
Desde el punto de vista anatomopatológico, se toma en cuenta la posición de la línea de la fractura.
Se toma como referencia a la línea epifisaria y según su proximidad o lejanía a esta tenemos:
1.- Tipo bajo o paraepifisario.
Es la más frecuente de encontrar y el trazo está a 1 cm. del punto más ancho del codo.
2.- Tipo alto o metafisario.
El trazo está a más de 3 cm. de la línea epifisaria en la zona de tránsito con la diáfisis del húmero.
La dirección de la línea de la fractura en uno y otro caso dependerá del mecanismo de producción de la fractura. Así en las producidas por hiperextensión la línea sigue el trayecto antes descrito y en aquellas causadas por un esfuerzo cortante es casi perpendicular al eje del hueso.
Según BAUMANN que considera en grado de desplazamiento.
1.-Tipo I o Fractura supracondilea no desplazada.
2.- Tipo II o fractura moderadamente desplazada
3.- Tipo III o fractura con desplazamiento importante de los fragmentos.