Enfermedad renal cronica. Remision precoz y tardia al inicio del tratamiento sustitutivo renal
Autor: Dr. Eduviel Ramos Cardenas | Publicado:  3/09/2007 | Nefrologia | |
Enfermedad renal cronica. Remision precoz y tardia al inicio del tratamiento sustitutivo renal.

Dr. Eduviel Ramos Cárdenas, Dr. Orlando Gutiérrez Simón, Dr. Eduardo G. Fernández Ruiz, Dra. Raysa A. Garay Padrón.

RESUMEN


Se realizó un estudio prospectivo observacional en el período comprendido entre el 1ro de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2005 en los servicios de diálisis de la provincia de Villa Clara. El universo de estudio estuvo constituido por 137 pacientes con fallo renal crónico, mayores de 18 años que fueron incluidos en programa de diálisis crónica. Se recogieron datos demográficos, características de los pacientes, situación clínica y analítica al inicio del tratamiento sustitutivo renal Los pacientes se clasificaron en precoz y tardío dependiendo del tiempo de control en consulta de nefrología, con el objetivo de determinar las características y morbimortalidad de los pacientes asociados a la remisión precoz o tardía al inicio del Tratamiento Sustitutivo Renal. Entre los principales resultados se observó un aumento progresivo por semestre de la Enfermedad Renal Crónica estadio 5 en el periodo de estudio, la remisión tardía al nefrólogo se presentó en un 69,3% de los pacientes con predominio en los pacientes por encima de la 6ta década de la vida. Las causas más frecuentes fueron la nefropatía diabética 28,5% y la nefropatía vascular hipertensiva 18.2%. El acceso temporal para la primera hemodiálisis fue utilizado en el 18,3% de los pacientes como consecuencia de la remisión tardía. La hemodiálisis constituyó la modalidad de tratamiento más empleada 80,3%. El filtrado glomerular teórico se encontró en valores inferiores a los recomendados para el inicio del tratamiento renal sustitutivo, el grupo con referencia tardía presentó una mayor frecuencia de fallos evitables, mayor estadía durante el primer ingreso, mayor número de ingresos y mayor mortalidad en los primeros 6 meses que los remitidos precozmente.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Renal Crónica está considerada como uno de los grandes problemas de salud pública, de proporciones epidémicas y que afecta a millones de personas, que podrían beneficiarse de una detección temprana, dependiendo del estadio de su enfermedad y de un tratamiento precoz. (1,2).

En los EE.UU. se prevé un incremento desde 340.000 pacientes en 1999 hasta unos 651.000 en el año 2010(3). Considerando la tendencia demográfica, se ha proyectado que en el año 2030, habrá aproximadamente 2,2 millones de pacientes que requieran diálisis o trasplantes (4-7).

El progresivo aumento del número de pacientes con Enfermedad Renal Crónica que reciben tratamiento renal sustitutivo en los países desarrollados constituye un problema sanitario y socioeconómico de considerable magnitud. En España, entre 1996 y 2002 la incidencia de tratamiento renal sustitutivo aumentó desde 107 a 126 casos por millón de habitantes, además, el manejo de la Enfermedad Renal Crónica consume una parte importante de los recursos sanitarios; los pacientes con Enfermedad Renal Crónica presentan importante morbilidad asociada y consumen una gran cantidad de recursos. En España, los pacientes en tratamiento renal sustitutivo suponen el 0.08%, pero consumen hasta el 2.5% del presupuesto sanitario (8).

En Latinoamérica también existe una tendencia hacia un progresivo aumento en la tratamiento renal sustitutivo. La prevalencia promedio de todas las modalidades de tratamiento se incrementó desde 119 pacientes por millón de población (pmp) en 1991 y ha pasado a ser de 199 y 221 en el año 2002 y 2003 respectivamente, La incidencia también ha sufrido un progresivo aumento pasando de 27.8 en 1992 a 94 pmp en el año 2002(9).

Investigaciones realizadas en nuestro país en población total, señalan que por cada millón de personas deben existir entre 3 500 y 4 000 con la enfermedad en etapa ya de insuficiencia renal crónica en diferentes estadios Las tasas de incidencia han aumentado progresivamente; 2002 a 75 pmp; en el 2003 a 97 pmp; y en el 2004; 111,3 pmp, tendencia similar a los reportes internacionales. (10).

El aumento progresivo mundial de pacientes con Enfermedad Renal Crónica que precisan de tratamiento renal sustitutivo obedece a diferentes causas, siendo el envejecimiento demográfico una realidad en los países desarrollados con una mayor incidencia de nefropatías secundarias a diabetes e hipertensión (6).

La remisión tardía de pacientes a nefrología se ha mostrado como un factor de riesgo al inicio de diálisis no programadas (7,11) y una mayor mortalidad tras su inicio (12,13).

Aunque los costos estimados por cada paciente remitido tardíamente o que inician la diálisis de forma no programada son difíciles de calcular, varios estudios los han estimado entre el doble y quíntuplo que el costo de los pacientes atendidos en consultas predialíticas (14,15).

Estamos pues, ante una enfermedad que tiene una enorme repercusión social, con un costo económico muy elevado que se calcula actualmente en más de 1.800 millones de dólares en Estados Unidos y más de 800 millones de dólares en Europa; datos que solamente hacen referencia al costo de la diálisis (12-16).

La colaboración entre el Nefrólogo y la Atención Primaria en el manejo de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica puede conseguir el retraso en el inicio de la diálisis, mejorar la morbimortalidad y calidad de vida de estos pacientes por lo que nuestro principal objetivo fue analizar el comportamiento de la remisión precoz y tardía en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica que inician tratamiento renal sustitutivo.

OBJETIVOS

General
Determinar las características y morbimortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica asociados a la remisión precoz y tardía al inicio del Tratamiento Renal Sustitutivo.

Específicos.
1- Identificar posibles relaciones entre el tiempo de remisión al nefrólogo y las características de la enfermedad en relación con: Incidencia, edad, sexo, etiología.
2- Precisar la posible existencia de asociación entre el tiempo de remisión al Nefrólogo antes del inicio del Tratamiento Renal Sustitutivo con: Acceso vascular utilizado, modalidad de tratamiento empleado, parámetros bioquímicos que miden función renal, fallos evitables.
3- Determinar la morbimortalidad de los pacientes que inician diálisis y su asociación con el tiempo de remisión al nefrólogo.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio prospectivo observacional en el período comprendido entre el 1ro de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2005 en los Servicios de Diálisis de la provincia de Villa Clara.

El universo de estudio estuvo constituido por los pacientes con Enfermedad Renal Crónica mayores de 15 años que fueron incluidos en programa de diálisis crónica en esta fecha y que totalizaron 137.

Para la toma de la muestra se consideró la revisión exhaustiva y minuciosa de los expedientes clínicos de estos pacientes que se agruparon para el análisis estadístico por semestres, grupo de edades, sexo, se tuvo en cuenta además la etiología de la enfermedad renal, tiempo de atención previa al inicio del tratamiento renal sustitutivo, vía de acceso a la primera diálisis, método de tratamiento renal sustitutivo, variables que miden parámetros bioquímicos de la función renal, datos sobre la hospitalización y mortalidad.

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.

A. INCIDENCIA:

Los cálculos de incidencia acumulada los realizamos a través de la tasa de
incidencia por millón de habitantes.
Tasa= Pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo x 1000000 /
Población General Villa Clara

B. ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL
Se tomaron aquellas enfermedades que fueron responsables de la Enfermedad Renal Crónica en este universo, siendo las mismas.
- Diabetes Mellitus
- Hipertensión Arterial
- Nefritis Intersticial
- Enfermedad Renal Poliquística
- Glomerulopatías Primarias
- Perdida de la función del Injerto Renal
- Otras se considero aquellas enfermedades que presentaron menor incidencia y que se agruparon en este acápite para un mejor procesamiento estadístico.
- Esclerodermia, Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Nefropatía Obstructiva
- No Filiada (En caso de no conocerse la etiología)

D. VARIABLES DEL MANEJO CLÍNICO
TIEMPO DE ATENCIÓN PREVIA AL INICIO DEL tratamiento renal sustitutivo

- Remisión precoz: cuando en el momento del inicio de la diálisis el nefrólogo le ha controlado por más de 6 meses independientemente del valor del filtrado glomerular teórico del paciente.
- Remisión tardía: cuando le ha controlado menos de 6 meses.

E. VÍA DE ACCESO A LA PRIMERA DIALISIS
- Vía temporal (catéter venoso central)
- Vía Permanente (fístula arteriovenosa, prótesis vascular, catéter para diálisis peritoneal)

F. METODO DE tratamiento renal sustitutivo
- Hemodiálisis
- Diálisis Peritoneal

G- VARIABLES QUE MIDEN PARÁMETROS BIOQUÍMICO DE LA FUNCIÓN RENAL:
Creatinemia en mg/%
Índice de Filtrado Glomerular teórico según la Formula de Cockroft-Gault:
IFG = __ (140-Edad) Kg.____
72 Creatinemia (mg/dl)
Multiplicando por 0,85 para mujeres, parapléjicos y pacientes con disminución de la masa muscular.

H. FALLOS EVITABLES
Parámetros clínicos humorales con valores extremos, a los que no se debería nunca llegar de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica actuales y las herramientas terapéuticas disponibles.
- Anemia severa: Hematócrito < de 27% ó Hb < 9 g/dl
- HTA no controlada: PAS +160 mm Hg, ó PAD + 100 mm Hg.
- Hipoalbuminemia o hipoproteinemia severas: albúmina <3 g/dl o proteínas totales < 5 g/dl.
- Desnutrición: Índice de masa corporal (IMC) < 17.5
IMC= Peso en Kg.
(Talla en cm.) 2

I- DATOS SOBRE LA HOSPITALIZACIÓN
Estadía de hospitalización en el Ingreso inicial.
Numero de ingresos en los primeros 3 meses:

J- MORTALIDAD
Pacientes fallecidos desde el inicio de la primera diálisis hasta los primeros 3 meses de tratamiento

ANALISIS ESTADISTICO

La información obtenida se procesó utilizando el programa STATISTICA en su versión 6.0 para el sistema operativo Windows.

Se confeccionaron tablas estadísticas siendo analizadas por sus frecuencias absolutas (número de casos) y frecuencias relativas (%). Determinando la media y desviación estándar así como se realizaron las pruebas de hipótesis correspondientes.

Desde el punto de vista inferencial se aplicó la prueba de Chi Cuadrado (x²) para probar independencia entre variables.

Se utilizaron los niveles significativos del 0,05; 0,01; 0.001 de probabilidad de omitir el error de tipo I, los que llamaremos no significativos, significativos , muy significativos y altamente significativos respectivamente.

Las diferencias se clasificaron de acuerdo al valor de p en:
p>0.05 no significativo.
p<0.05 diferencia significativo.
p<0.01 muy significativo.
p<0.001 altamente significativo
Los resultados se muestran en tablas para su mejor análisis y discusión.

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

La incidencia de la Enfermedad Renal Crónica en diálisis por semestre según tiempo de remisión al nefrólogo se refleja en la tabla 1 y grafico 1, se observa que durante los años 2004-2005, 137 pacientes iniciaron tratamiento renal sustitutivo en nuestra provincia. Existió un aumento progresivo de la incidencia de la Enfermedad Renal Crónica por semestre, con 25 pacientes en el primer semestre del año 2004, el 52% remitido precozmente y el 48% tardíamente. En el segundo semestre arribaron 38 pacientes, el 52,6% con un tiempo de remisión precoz y el 47,4% con un tiempo de remisión tardío. Ya en el primer semestre del año 2005, hay un aumento significativo de la incidencia con 55 pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo, aumenta también la remisión tardía a un 67,3% (37 pacientes), de este grupo fueron remitidos precozmente 18 pacientes (32,7%). En el segundo semestre del 2005, a pesar de evidenciarse un descenso significativo de pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo (19 pacientes), la remisión tardía con 16 pacientes (84,2%) presenta un alza alarmante; sólo 3 pacientes fueron remitidos precozmente al tratamiento renal sustitutivo que representó el 15,8% existe diferencia significativa (p<0.05) entre ambos grupos.

Nuestro resultados coinciden con la tendencia actual mundial de aumento progresivo en la incidencia de la Enfermedad Renal Crónica en tratamiento renal sustitutivo lo cual en los últimos meses ha generado la saturación de estos centros y ha condicionado la nueva entrada de pacientes a las bajas de los ya existente, reflejándose en una disminución de pacientes nuevos en el último semestre en estudio, esta situación ha podido se suplida por la oportuna apertura de varios centros nuevos territoriales, que han garantizado el tratamiento eficaz de estos enfermos. La tasa de incidencia anual para la provincia fue de 107.14 pmp.

El registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante (RLDYT) en su informe sobre el año 2002 expone que el tratamiento renal sustitutivo en Latinoamérica continúa mostrando una tendencia hacia un progresivo aumento en los últimos años (9).

En Estados Unidos de Norteamérica, el número de pacientes con Enfermedad Renal Crónica que requiere de tratamiento renal sustitutivo, ha aumentado más de 3 veces en las últimas 2 décadas (3), llegando a una incidencia de 334 pmp. En España, según el informe de registro de 2002, la incidencia era de 131.7 casos pmp (7, 13,19).

Nuestra incidencia fue superior al de Inglaterra y Holanda con 95 y 100 pmp respectivamente, e inferior a las de España (131 pacientes pmp), Italia (130 pacientes pmp), Alemania (170 pacientes pmp) y Portugal (200 pacientes pmp) que presenta la mayor tasa de Europa y muy por debajo de Estados Unidos y Japón que superan los 300 pacientes pmp (19).

Es alarmante el aumento progresivo en todo el mundo de número de pacientes con Enfermedad Renal Crónica que precisan de tratamiento renal sustitutivo (4). Las causas de este fenómeno se atribuyen a una incidencia de nefropatías secundarias a diabetes e hipertensión, así como al acceso más liberal de pacientes ancianos y comorbilidades a la diálisis (3.4,6,10).

Es recogida en la bibliografía varios factores que influyen en una remisión tardía, como, la presentación de la Enfermedad Renal Crónica de forma asintomática, la agudización de una enfermedad renal de base por diferentes motivos (1,4,8,11), la subestimación de los beneficios de la diálisis en pacientes añosos y aquellos con riesgo cardiovasculares y comorbilidad asociada, por parte de otras especialidades también es destacada (11,14).

En una reciente revisión se muestra que los pacientes con Enfermedad Renal Crónica se continúan remitiendo tardíamente a nefrología, ya sea por la Atención Primaria o por las distintas especialidades (1), y cobra mayor gravedad si se tiene en cuenta que la tercera parte de estos pacientes no se les ha manejado por ningún médico su Enfermedad Renal Crónica antes de ser remitido al nefrólogo (8).

En Europa, el 35% de los pacientes se remiten de forma tardía (1,8). La remisión tardía de pacientes a nefrología se ha mostrado como un factor de riesgo para inicio de diálisis no programadas (15) y para una mayor mortalidad tras iniciar diálisis (11), se sugiere que el paciente sea remitido a nefrología en el estadio 3 para una primera evaluación y pactar las visitas, siendo asumido preferiblemente por el nefrólogo (8).

El cambio que la nefrología necesita con más urgencia es la necesidad de trasmitir la importancia de la detección precoz de los pacientes para su valoración, y acordar la pauta de seguimiento en colaboración con la atención primaria, lo que permitirá un retraso en la progresión de la Enfermedad Renal Crónica, mejor control de la morbilidad asociada, mejor tasa de hospitalización, inicio de diálisis programadas, mejor calidad de vida del paciente y menores costos (7, 8, 20,21).

La distribución por sexo de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica estadio 5 según tiempo de remisión al nefrólogo al inicio del tratamiento renal sustitutivo tabla 2, evidenció un predominio del sexo masculino con 82 pacientes (59.9%) sobre el sexo femenino 55 pacientes (40.1%), presentando igual comportamiento tanto en los pacientes remitidos precozmente como de forma tardía no existiendo diferencias significativas (p>0.05)

Nuestros resultados coinciden con De Mercado y Cols (7), que en su estudio de 406 pacientes que iniciaban tratamiento renal sustitutivo encontraron predominio del sexo masculino. Gorriz y colaboradores en cinco centros hospitalarios públicos de España con 362 pacientes que iniciaron diálisis (13), señalan un predominio de los varones al inicio de la diálisis con 62.7%, al analizar el sexo no observó diferencia significativa respecto al número de pacientes que iniciaron diálisis de forma programada o no.

La distribución por grupos etáreos de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica estadio 5 según tiempo de remisión al nefrólogo antes del inicio del tratamiento renal sustitutivo (tabla 3), refleja un predominio del grupo etáreo de más de 60 años con 56 pacientes que representó el 40.9 % seguido del grupo de pacientes entre 45 y 60 años con 41 pacientes (29.9%). La edad media 53.05 ±14.64 años. En el grupo etáreo de más de 60 años predominó la remisión tardía con 38 pacientes (45.8%), y en el grupo de 45-59 años, la remisión tardía se encontró en 38 pacientes (45,8%), a diferencia de los grupos etáreos restantes donde existió predominio de la remisión precoz.

La Enfermedad Renal Crónica en estadio 5 es más frecuente en pacientes ancianos con un notable aumento en la incidencia a medida que aumenta la edad, siendo 10 veces más frecuente en el grupo de 65-75 años, que en el de pacientes jóvenes de 15-44 años(19).

La proporción de individuos mayores de 65 años ha aumentado espectacularmente en las últimas décadas algunos estudios reflejan que el 40 % de los pacientes nuevos tienen más de 70 años; la edad media de los pacientes que inician diálisis es de 64.1 años, como refleja Jims y cols en su estudio (6).

Oreopolus DG y colaboradores(22) señalan el incremento de la Enfermedad Renal Crónica anual sobre todo a partir de la séptima década de la vida motivado entre otras razones por el aumento de la expectativa de vida , por otra parte, la incidencia de casos de menos de 60 años ha permanecido estable en los últimos años(22).

En el paciente anciano suele darse la situación de una infravaloración de la severidad de la Enfermedad Renal Crónica, una pasividad en las intervenciones preventivas y una indecisión en la preparación e inicio de diálisis, ello motivado probablemente por un intento de una malentendida agresividad diagnóstica o terapéutica. La realidad es que cuando los pacientes ancianos llegan a la fase terminal, en la mayoría de los casos se inicia diálisis .La decisión final es la misma pero en peores condiciones(23)

La etiología de la Enfermedad Renal Crónica según el tiempo de remisión al nefrólogo se aprecia en la tabla 4. Entre las principales causas de Enfermedad Renal Crónica, la nefropatía diabética fue la más frecuente en 39 pacientes (28,5%), seguida de la nefropatía vascular con 25 pacientes (18.2%) y la no filiada 17 pacientes (12.5%) Existiendo diferencias altamente significativas (P<0.001) entre la frecuencia de estas patologías.

El predominio de la remisión tardía se encontró principalmente en la nefropatía diabética y en la nefropatía vascular con 29 pacientes (34.9%) y 16 pacientes (19.4%) respectivamente.

La remisión precoz se destacó en los pacientes con enfermedad renal poliquística 9 pacientes (16.7%) y pérdida de función del injerto renal en11 pacientes (20,4%).

Nuestros resultados coinciden con la bibliografía consultada que señala la nefropatía diabética como la primera causa de Enfermedad Renal Crónica seguida de la nefropatía vascular (5,18,19,21,24,25).

Gutiérrez Gutiérrez y cols (26), en un estudio realizado a 84 pacientes con Enfermedad Renal Crónica en tratamiento renal sustitutivo, encontró una frecuencia de enfermedad vascular de un 27 %, seguida por las glomerulopatías primarias y la diabetes mellitus con un 21 % y 18 % respectivamente.

De Francisco ALM y cols (20) realizaron un estudio a 84 pacientes con Enfermedad Renal Crónica en tratamiento renal sustitutivo, encontraron una frecuencia de enfermedad vascular de un 27 %, seguida por las glomerulopatías primarias y la diabetes mellitus con un 21 % y 18% respectivamente.

La diabetes mellitus es la causa más importante entre las nefropatías que llevan a la enfermedad renal crónica terminal (ERCT); una mayor incidencia de nefropatía diabética daría una mayor incidencia de ERCT (3).

El envejecimiento de la población explica el aumento de la incidencia y condición en parte de la etiología de la Enfermedad Renal Crónica, determinando que la nefropatía vascular sea la segunda causa más frecuente(19).

Pacientes con etiología de enfermedades crónicas como glomérulonefritis crónica y enfermedad renal poliquística constituyen el mayor porcentaje de remisión precoz, probablemente porque son patologías fácilmente detectables y son remitidas precozmente al nefrólogo (13-15).

En cambio la nefropatía diabética y la vascular constituyen el mayor porcentaje de referencia tardía (20), posiblemente por un curso asintomático de la Enfermedad Renal Crónica, por ello se deben realizar estudios analíticos a los pacientes diabéticos e hipertensos y con factores de riesgo cardiovascular para conseguir una detección precoz (11,13, 15,20).

Los pacientes con nefritis intersticial muestran una lenta progresión de la Enfermedad Renal Crónica siendo subestimado el deterioro de su función, dando lugar a retraso en la remisión a nefrología (27).

Estos pacientes con Enfermedad Renal Crónica avanzada presentan mayor probabilidad de iniciar tratamiento renal sustitutivo tras una complicación aguda, sin una adecuada preparación y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica(11, 14,27).

La remisión precoz a nefrología de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica es una tarea que debe llevarse a cabo desde la Atención Primaria, así como desde otras especialidades que tratan pacientes con factores de riesgo (cardiología, endocrinología, neurología. medicina interna, etc. (13).

La Tabla 5 representa la vía de acceso a la primera diálisis según el tiempo de remisión al nefrólogo de la Enfermedad Renal Crónica; la vía de acceso temporal se realizó en 27 pacientes para un 19.7% de los cuales el 59,3% correspondió a pacientes con remisión tardía, la vía permanente se utilizó en 110 pacientes (80.3%), de ellos 43 pacientes (79.6%) con remisión precoz, existiendo diferencias muy altamente significativas entre ambos grupos (p<0.001).



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924