4. Fibrinolisis. Se ha visto que disuelve el coágulo con más rapidez que la heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia es mayor y el coste económico más elevado. Hay que valorar bien el riesgo coste-beneficio y tener un alto grado de certeza diagnóstica. Se indica en casos de Tromboembolismo pulmonar masivos y hemodinámicamente inestables. Su indicación debe basarse en una sospecha clínica más signos ecocardiográficos de disfunción del VD e hipertensión pulmonar. La fibrinolisis se debe realizar en las primeras 24 horas con estreptoquinasa, urocinasa y activador del plasminógeno tisular. Las pautas más frecuentes utilizadas en el tratamiento trombo lítico del Tromboembolismo pulmonar son por orden de eficacia:

o Pauta rt-PA: 100 mg puestos en 2 horas con un bolo inicial de 10 mg y 90 mg en 2 horas. El rt-PA se puede dar en forma de bolos: 0,6 mg/ kg hasta un máximo de 50 mg administrado en 2-3 minutos y se puede repetir la dosis a los 30 minutos si es preciso.
o Pauta UK. 2000 UI/ Kg en 15 minutos seguidas de 2000 UI/ Kg/ h durante 12-24 horas.
o Pauta SK: 250.000 UI en 20 minutos seguido de 100.000 UI/ hora durante 24 horas.

5. Filtro en vena cava inferior. Se coloca por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo sanguíneo. Utiliza un mecanismo que funciona como filtro que impide el paso a la circulación de émbolos mayores de 3 mm. La mortalidad asociada a la implantación de un filtro de cava es del 0,2%. Indicaciones absolutas de filtro permanente en vena cava inferior:

• Tromboembolismo pulmonar recurrentes por fallo en la anticoagulación
• Cuando hay contraindicación absoluta de anticoagulantes.
• Cuando presentan hemorragias con los anticoagulantes.
• Tromboembolismo pulmonar masivos con gran repercusión hemodinámica y shock.

Las indicaciones de un filtro temporal en vena cava inferior no están bien establecidas aunque se aceptan como aconsejables:

• Embarazada joven con trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar masivo.
• Trombosis de vena cava muy alta y no hay posibilidad de poner un filtro definitivo que nos garantice que no va a emigrar el trombo.
• trombosis venosa profunda amenazante y Tromboembolismo pulmonar severo con HTA pulmonar y que tiene tratamiento fibrinolítico.
• Joven con trombos amenazantes en VCI o en sector femoroilíaco y no hay contraindicación para usar tratamiento trombolítico

6. Embolectomía. Se hace con cirugía o con catéteres de succión. Es muy agresiva y se utiliza poco. Mortalidad peri operatoria 25%.

La interrupción de la vena cava inferior mediante la implantación de dispositivos intravasculares que impiden el paso de trombos mayores de 2 milímetros hacia las venas pulmonares debe valorarse en determinados casos: pacientes en los que existe contraindicación absoluta de anticogulación o aquellos que han presentado hemorragia grave como complicación del tratamiento anticoagulante, así como en casos con Tromboembolismo pulmonar recurrente a pesar de estar correctamente anticoagulados.

Los anticoagulantes constituyen la piedra fundamental en el manejo de un grupo de enfermedades que tienen una elevada morbilidad y mortalidad en el paciente grave. Patologías tales como: enfermedad tromboembólica venosa, el síndrome coronario agudo, el infarto cerebral aterotrombótico y otras, constituyen indicaciones básicas de los anticoagulantes en el paciente grave. Por otra parte los estados de hipercoagualabilidad, definidos por Almagro,1 como aquellos estados en que determinados trastornos tienden a desviar el balance hemostático hacia la deposición intravascular de fibrina constituyen también indicaciones de anticoagulación en el paciente grave.

Existen diferentes esquemas de anticoagulación, lo que no permite una estandarización de la terapéutica con el objetivo de lograr un uso mas eficaz de los anticoagulantes.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Tomando en consideración lo anterior, así como la experiencia acumulada en nuestras unidades de atención al grave y la necesidad de estandarizar la terapéutica anticoagulante como pauta imprescindible para la mejoría de la calidad de la atención al enfermo grave, proponemos el siguiente esquema de tratamiento, que estaría conformado por la administración de heparina no fraccionada o convencional con un bolo de entrada o dosis de ataque de 100 Unidades por kg de peso lo que representaría 7 000 Unidades para un paciente de 70 kg de peso y 10 000 unidades para el que tenga un peso de 100 kg; se continúa con una infusión de heparina a razón de 18 unidades por kg de peso por hora que podrá ser incrementarse según la gravedad del paciente y los resultados de las pruebas de laboratorio, hasta entre 20 y 25 Unidades por kg de peso por hora en situaciones como el tromboembolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica.

Este esquema lo mantenemos entre 7 y 10 días, de acuerdo con la evolución clínica del paciente, se realiza el seguimiento de laboratorio mediante el tiempo parcial de tromboplastina activado, que debe mantenerse entre 1.5 a 2.5 veces el control o entre 60 y 80 segundos. Iniciamos simultáneamente la administración de anticoagulantes orales, entre el segundo y tercer día de tratamiento anticoagulante, preferiblemente con warfarina: 10 miligramos de inicio que adecuamos según los resultados del INR. Con este esquema se alcanzan niveles de anticoagulación alrededor del quinto día de tratamiento que permite la reducción de la dosis de heparina no fraccionada.

Con referencia a la profilaxis de las complicaciones clínicas mediante el uso de anticoagulación, utilizamos heparinas de bajo peso molecular, de probada eficacia para este objetivo,2,3,16,21 o heparina no fraccionada: 5 000 unidades cada 8 ó 12 horas por vía subcutánea.

La heparina fraccionada o de bajo peso molecular representa una alternativa terapéutica por las ventajas que ofrece con respecto a la heparina no fraccionada. Se indica fundamentalmente para prevenir el tromboembolismo. Otros investigadores la aceptan como terapéutica alternativa en la enfermedad tromboembólica y de otros estados trombóticos. Al respecto, Sáenz22 en las Guías Prácticas de la Sociedad Española de Cardiología en Tromboembolismo Pulmonar e Hipertensión Pulmonar pone en duda el hecho de que las heparinas de bajo peso molecular constituyan una alternativa en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Al respecto, Borla y Olivella23 están en contra de este criterio y concluyen que constituyen una buena alternativa en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar. El consenso del American College of Chest Physicians24 informó que el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa debería ser con heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada por vía intravenosa o subcutánea. Dahl25 emplea un régimen terapéutico a base de heparina de bajo peso molecular y warfarina en la prevención del tromboembolismo venoso. Nosotros hemos observado una respuesta clínica más rápida en los pacientes tratados con heparina no fraccionada en la enfermedad tromboembólica venosa y la preferimos en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa y no para su tratamiento.

PROFILAXIS
 
Las dificultades que plantea la detección del embolismo pulmonar y la elevada morbilidad y mortalidad a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad hacen que la profilaxis adecuada de la trombosis venosa profunda pueda considerarse como la mejor arma terapéutica. La enfermedad tromobembólica constituye una causa de mortalidad potencialmente evitable, especialmente en el ámbito de los pacientes hospitalizados. Un conocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de trombosis permite una adecuada evaluación y estratificación de los pacientes de acuerdo a los grupos de riesgo de trombosis venosa profunda y EP con el fin de administrar una profilaxis adecuada.

La elevada incidencia de trombosis venosa profunda como complicación postoperatoria es bien conocida desde hace varias décadas, oscilando entre el 20-25% en intervenciones de cirugía general, y el 45-50% en cirugía ortopédica. La incidencia de Tromboembolismo pulmonar en estos casos es dificil de valorar, aunque se calcula que es de alrededor del 1% en pacientes mayores de 40 años sometidos a cirugía general y hasta el 3% en las intervenciones de cirugía ortopédica de cadera o rodilla.

Diversos estudios randomizados han demostrado que el riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirugía ortopédica, especialmente los de edad avanzada, puede reducirse en más de un 50% con el empleo de una profilaxis eficaz 39. Esto hace que las principales indicaciones de profilaxis antitrombótica sean la cirugía general, en especial pacientes con edad superior a 40 años, o en menores de esta edad con alguno de los factores de riesgo ya mencionados en apartados previos, y la cirugía ortopédica en adultos de cualquier edad y especialmente en obesos; los pacientes con fracturas en extremidades inferiores que requieran inmovilización en cama también deben recibir profilaxis. Aparte del ámbito quirúrgico, es recomendable el tratamiento profiláctico en pacientes ingresados que precisan reposo en cama con alguno de los siguientes diagnósticos: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasias (en especial de páncreas, pulmón y próstata), sepsis, lesiones del sistema nervioso central que den lugar a hemiplejias o paraplejias, obesos, quemados (más del 40% de la superficie corporal), antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa, mayores de 70 años, policitemia vera y poliglobulias secundarias, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome nefrótico.

Entre los tratamientos profilácticos disponibles existen métodos de prevención de tipo mecánico y medidas farmacológicas. Los primeros tienen el objetivo de reducir el estasis venoso y entre ellos se encuentra la movilización precoz de los pacientes hospitalizados por enfermedades médicas o aquellos sometidos a intervenciones quirúrgicas, el drenaje postural con elevación de miembros inferiores, el empleo de medias elásticas de compresión o la compresión neumática intermitente. En cuanto a las medidas farmacológicas, el desarrollo de las heparinas de bajo peso molecular ha supuesto un gran impacto, no solo en el tratamiento de la trombosis venosa profunda, sino fundamentalmente en la prevención de la enfermedad tromboembólica. El tipo de método, la pauta, las dosis y la duración del tratamiento profiláctico debe establecerse de forma individualizada en relación con cada categoría de riesgo y con la duración del riesgo trombótico. Diferentes trabajos recientes revisan las recomendaciones profilácticas antitrombóticas actuales. En algunos estudios se relaciona la tendencia general a reducir las estancias hospitalarias en los pacientes de cirugía ortopédica con una posible reducción en la duración del tratamiento profiláctico, aunque recientes trabajos han sugerido que la profilaxis con HBPM durante 30 días en estoe grupo de pacientes parece ser más eficaz que una pauta de 7 días; es probable que existan otros factores que pueden afectar a la eficacia de la tromboprofilaxis, incluyendo el momento en que esta se inicia y la elección del fármaco.

BIBLIOGRAFÍA

1. Revista: N Engl J Med; 1999; 341: 793-800.Samama MM, Cohen AT, Darmon J et al.Uso de enoxaparina en la profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes con enfermedades médicas agudas.
2. Incidence of pulmonary embolism in venous thrombosis. Mostbeck A. Wien Med Wochenschr 1999;149(2-4):72-5
3. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy. Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, Byrne JD, Hethumumi R, Montoro M. Obstet Gynecol 1999; 94(5 Pt 1):730-4
4. Diagnosis of pulmonary embolism. Raskob GE, Hull RD. Curr Opin Hematol 1999 Sep;6(5):280-4
5. Treatment of pulmonary thromboembolism. Goldhaber SZ. Intern Med 1999; 38(8):620-5
6. Prevention of venous thromboembolism. Rosen SF, Clagett GP. Curr Opin Hematol 1999; 6(5):285-290
7. Atención Primaria en la red. Tromboembolismo pulmonar. http://www.Fisterra.com
8. Departamento de Cirugía (Prof. Gómez Alonso). Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina. Salamanca (España)Complicaciones Hemorragicas De Los Anticoagulantes
http://www.angiologia.es/Web%5C3603%5C36030118.pdf
9. Rev. Doyma.Medicina Intensiva. Lunes 1 Agosto 2005. Volumen 29 - Número 06 p. 325 - 328 . www.db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgiexe/doyma/home.home
10. Rev. Cubana Angiol Cir Vasc 2006;7.Hospital General Provincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández”
Morón, Ciego de Ávila .Estudio de morbilidad y mortalidad en el tromboembolismopulmonar. http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol7_1_06/angsu106htm 
11. Trasylol.Indice Farmacéutico Medicohomepage.com
12. Boletin Escuela de Medicina.vol/28 N°3 1998 , Universidad Católica de chile.Factores Predisponentes y manejo de la trombosis venosa profunda; escuelamed.puc.cl
13. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1997;13(2):90-108 Instituto de Hematología e Inmunología. Ciudad de La Habana, Cuba.Estados de hipercoagulabilidad. http://www. bvs.sld.cu/revistas/hih/vol13-2-97/hih03297htm.
14. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2006;5(1) Hospital Provincial Docente: “Manuel Ascunce Domenech”. Unidad de Cuidados Intensivos.Camagüey. Esquemas de anticoagulación en el paciente grave http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol 5_1_06/mie 11506
15. An. Med. Interna (Madrid) v.22 n.4 Madrid abr. 2005
Tratamiento del tromboembolismo pulmonar agudo con heparina de bajo peso molecular subcutánea. Comparación con heparina no fracionada intravenosa . http://www.scielo.isciii.es/scielo.php/ing_es
16. En torno Medico. Diario electrónico de sanidad. http:// www.medynet.com./elmedico/biblio/index.htm#1

Autores:

Dr. Gerardo Álvarez Álvarez.
Master en Psicología Médica.
Especialista en 2do grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.
J” de Cátedra clínica Medica Hospital Universitario Arnaldo Milian Castro.
Presidente Sociedad Cubana de Medicina Interna de Villa Clara.
J” del Grupo Provincial De HTA Villa Clara. Cuba.

Dr. Elvys Pérez Bada.
Especialista de 1er grado en Medicina Interna.
Profesor Instructor Instituto Superior de Ciencias Medicas Villa Clara.
Responsable de Residencia de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnaldo Milian.
Asesor de Extensión Universitaria. Departamento Docencia.
J” Sala Medicina B. Hospital Arnaldo Milian Castro.