Ética del cuidado de los pacientes cercanos a la muerte.

Cuando le brindamos cuidados a un paciente en fase terminal debemos recordar que la muerte es un hecho natural, cuya llegada no se debe posponer ni acelerar, por lo tanto no podemos considerarla un fracaso de la atención médica brindada.

El enfermo debe ser autónomo en todo el proceso de su enfermedad hasta el momento de su muerte, este principio se cumple cuando la familia y el equipo de salud cumplen los deseos del paciente moribundo, los cuales pueden ser expresados mediante diferentes documentos que expresan “esta es mi voluntad”. Si no existen estos documentos las decisiones serán tomadas por el representante legal, de existir tal designación, y en su defecto por la familia en consenso con el equipo de salud que se ha encargado del cuidado en la última etapa de su vida.

En los últimos años se ha  alcanzado un gran desarrollo de las ciencias biomédicas y en la tecnología aplicada a la práctica médica, la cual ha provocado debates ante la posibilidad de que el paciente pueda influir  en las decisiones sobre su enfermedad, sus investigaciones y el lugar o sitio donde pasar sus últimos días.

Por el momento, no existen pautas que sean consideradas válidas para todos, luego se plantean nuevos problemas éticos a la sociedad que expresan su preocupación, por lo que temen sean sometidos a abusos durante una investigación médica a un tratamiento determinado. (1)

Las opiniones se dividen en dos grandes grupos, dependiendo de los principios éticos fundamentales que regulan no solo la conducta del personal de la salud, sino también de la sociedad a la que pertenece.  Si se considera que el valor fundamental de la práctica médica es el bienestar del paciente, la participación de este en la toma de decisiones puede ser secundaria.

Si por el contrario, el respeto al paciente es considerado como principal valor ético entonces, es posible que en algunas circunstancias el paciente tome decisiones que no propician su bienestar (1)

En la actualidad los métodos exploratorios y terapéuticos son muy eficaces y agresivos, el entorno habitual del enfermo es el hospital y no el domicilio y el final previsto es la curación de la enfermedad o su control suficiente para que el enfermo pueda proseguir su vida habitual.  Para ello se precisan unos requisitos básicos de autonomía, competencia e información previa completa y adecuada que el paciente necesita para estar capacitado para dar la respuesta (3).

La doctrina del consentimiento informado (válido) forma la piedra angular de la relación médico - enfermera - paciente - familia y se obtiene tras la comprensión adecuada del procedimiento propuesto y así conseguir la confianza suficiente para estar decidido a dar la respuesta requerida.  (4).

Para que el paciente o la familia tomen una decisión, es requisito indispensable que actúe de forma autónoma y competente. Sin embargo, existen algunas circunstancias que impiden que el paciente sea competente para actuar autónomamente, tanto autonomía como competencia son conceptos que no deben tratarse como absolutos, sino que deben particularizarse en cada caso (1, 3,4).

El consentimiento informado es una manifestación del principio de autonomía el cual se pone en práctica con la moderna bioética en concordancia con los justos principios presentes de la medicina actual, la beneficencia  y la no  maleficencia que son utilizados por el enfermero en su noble misión de curar y aplicando siempre los principios básicos de nuestra profesión sobre la base de los  conceptos del respeto a la integridad de las personas, riesgo y beneficio de un tratamiento o investigación a realizar.

De ahí que el significado del consentimiento del paciente y/o de la familia a las acciones que le realiza la Enfermería varía según el caso. No es lo mismo cuando se trata de un procedimiento terapéutico normal, cuando se incluye al paciente en una investigación clínica o cuando hay que decidir la estancia del paciente en su estadio terminal.

Cada uno de ellos proporciona pautas para actuar y señalan las obligaciones que todo ser humano tiene con respecto a otros. También les dan un valor prima facie, es decir que son obligatorios y deben ser respetados. La excepción sucede cuando los principios entran en conflictos entre sí (situación frecuente) y en ese caso se debe seguir el que tenga más peso de acuerdo a las circunstancias. Ellos son:

Principio de respeto por la autonomía

De acuerdo a este principio siempre se debe respetar a la persona. Esta declaración se relaciona con reconocer que la persona es dueña de sus acciones y decisiones y por lo tanto no se la debe “usar”.

Este principio debe cumplir con tres requisitos. En primer lugar, una acción autónoma no debe ser forzada; la persona decide por sí misma qué hacer. En segundo lugar, la idea de autonomía supone que además de ser libre para decidir; también se debe tener opciones reales. Por último, toda decisión debe basarse en información relevante.

Principios de no maleficencia y de beneficencia

Estos principios expresan ideas complementarias: el médico no debe hacer daño al paciente (principio de no maleficencia) y el médico debe beneficiar al paciente (principio de beneficencia). La idea de no hacer daño se aplica a no perjudicar intencionalmente al paciente, ni por la exposición a riesgos innecesarios.

La idea de beneficencia implica que se debe actuar beneficiando a otro, a favor de sus intereses. Este principio se extiende a: 1) lo médicamente beneficioso ( mejoría física del paciente y /o psíquica), 2) lo que el paciente considera beneficiosos, 3) lo que es beneficioso para los seres humanos como seres humanos, 4) lo que es beneficioso para los seres humanos como seres espirituales.

Principio de justicia

Este principio requiere que todo individuo tenga las mismas oportunidades de obtener la atención médica que necesite. Sin embargo, hay ciertas situaciones (edad, condición física entre otras) que en muchas oportunidades se utilizan para ofrecer diferencias en el trato. Lo importante estaría en identificar que diferencias son ciertas y cuáles no.

Estos principios tienen defensores y críticos. Los primeros valoran la simplicidad de ellos para captar lo esencial de una situación. Los segundos critican lo mismo, la simplicidad, porque al ser general descuidan detalles que pueden ser importantes para resolver situaciones.

Nos detendremos a abordar el principio de Autonomía, no porque crea sea el más importante sino porque pienso es una de las piedras angulares en la práctica ética de la medicina., es el primero que la Enfermera cuando sigue los parámetros  de acción  que le dictan la ciencia, clínica, puede encontrarse con negativas  ante la indicación de medios diagnósticos o maniobras terapéuticas por parte del paciente.

La aceptación o el rechazo de un proceder de Enfermería es una manifestación particular del ejercicio de la autonomía. El consentimiento a la indicación médica se hace sobre la base de la información que posee el paciente en relación con su enfermedad, pronóstico y opciones de tratamiento.

La información debe darse al paciente por lo menos en dos contextos: en el estrictamente terapéutico y en el de una investigación.  Aunque en ocasiones, conviene referirse a cada uno por separado (1).

Podemos decir que el consentimiento informado consiste en la explicación a un paciente atento mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad así como el balance entre los efectos de la misma y el riesgo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser lograda sin coerción, el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente ni tampoco influenciado por familiares u otros agentes.

El consentimiento es un proceso y no un evento, es un diálogo y un intercambio de información entre el médico-enfermera-paciente guiados hacia lograr el permiso para iniciar un proceder o tratamiento médico, dónde el médico indica, el enfermero ejecuta y el paciente aprueba el proceder.

El consentimiento informado es la información que se da sobre las ventajas  y los inconvenientes, las alternativas  y las consecuencias  de un procedimiento asistencial  determinado, que prepara a un profesional  sanitario  con la finalidad de compartirla con el paciente  a fin de hacerlo partícipe de  las decisiones clínicas que  le  afectan.

La información puede ofrecerse en una discusión franca con el paciente o la familia o a través de un proceso o formulario escrito en el que se solicitará su consentimiento.

Autonomía: Tipos.

La conducta del enfermero se rige tanto por sus valores personales como por los principios éticos fundamentales del ejercicio de la Medicina. Ahora bien, existen dos marcos éticos generales en la práctica   médica: en uno el interés por la autonomía del paciente se subordina a su beneficio, mientras que en el otro el punto de referencia es el respeto al paciente y al ejercicio de su autonomía.  En  el primero  las acciones se definen como  correctas si conducen  al bienestar  del paciente, se trata de una  ética  orientada a los resultados  en la que la autonomía  tiene una importancia  marginal y el  paternalismo  solo es erróneo cuando no se alcanzan los beneficios  deseados para el paciente .

Es claro que muchas personas prefieren ser tratadas paternalmente y se ponen en manos del médico, para ellos el ejercicio de la autonomía es más una fuente de frustración y de ansiedad que de satisfacción (1).

Por otro lado en la ética orientada hacia la acción y no hacia los resultados, punto de referencia son las condiciones en las que se actúa. Así la autonomía como condición para la acción adquiere un valor fundamental. Para que una persona pueda hacer uso de una autonomía debe ser tratada con respeto. Esto significa que debe solicitarse su consentimiento para cualquier maniobra que se vaya a efectuar y evitarse toda coerción, incluso el paternalismo.

Sin embargo, algunas personas carecen de las capacidades cognoscitivas y volitivas necesarias para actuar autonómicamente y en el caso de los pacientes, es posible que su estado de salud limite aún más esas capacidades. Esto se presenta frecuentemente en los enfermos neurológicos por su discapacidad mental, motora y del lenguaje por una lesión estructural del sistema nervioso o en ocasiones por la depresión asociada.

Existen diversos grados que permiten o no ejercerla total o parcialmente por tanto no es posible dictar normas éticas absolutas que se apliquen a todos los pacientes y en todas las circunstancias y es por eso que se pueden clasificar en (1):

• Incapacidad temporal para el uso de la autonomía.
• Falta de capacidad para el ejercicio de la autonomía.
• Pérdida permanente de la autonomía.
• Ausencia total de autonomía.

La información que se brinda  al paciente y a la familia se enfoca desde dos puntos de vista  diferentes en la medicina actual, una forma es clara y directa quizás con posibles repercusiones emocionales negativas, a veces el derecho a la información se transforma en un deber (en algunos países el enfermo se ve obligado a encararse no solo con el diagnóstico y las posibilidades de tratamiento, sino también con el pronóstico y por otro lado, es omitir o negar ante el paciente los aspectos negativos de la enfermedad en ocasiones porque el propio enfermo no desea recibir esta información. Es por ello que el personal de Enfermería debe manejar como lograr el consentimiento del paciente ante la puesta en práctica de procedimientos que propician el mejoramiento de su calidad de vida.