PERMEABILIDAD CAPILAR Y LA LEY DE STARLING

El volumen de líquidos a través de la pared capilar sigue la ley de Starling en la cual intervienen: la conductividad hidráulica capilar, la superficie de intercambio, la presión capilar, la presión intersticial, el coeficiente de retención capilar de las proteínas, la presión oncótica plasmática y la presión oncótica intersticial. El volumen transcapilar de líquidos puede ser el doble en los pacientes con SN (Lewis et al, 1998). La ausencia de edemas y de ascitis en los animales de experimentación, y en los pacientes con analbuminemia ha restado importancia a las modificaciones de la presión oncótica como responsable del origen de la sobrecarga hidrosalina asociada al síndrome nefrótico (Joles et al, 1989). Se ha postulado que la disminución de la presión oncótica plasmática en animales de experimentación y en humanos no es un factor determinante en la formación y persistenciade los edemas, ni en la expansión del espacio intersticial ni como un factor de resistencia a la desaparición de los edemas (Koomans et al, 1985). Por otra parte, hoy se sabe que el gradiente de presión hidrostática no es modificado significativamente a nivel de los tejidos blandos en los pacientes con síndrome nefrótico (Noddeland et al 1982). La conductividad hidráulica del endotelio esta alterada durante el síndrome nefrótico (Lewis et al, 1998) ya que el limite de la presión venosa para llevar a cabo una transudacion capilar se encuentra muy disminuida en el caso del síndrome nefrótico. La conductividad hidráulica de los capilares se basa en el funcionamiento de las uniones intercelulares del endotelio (Schnittler,1998). Existen uniones oclusivas, integradas por la ocludina, las claudinas y las proteínas ZO-1, ZO-2, ZO-3 y uniones adhesivas constituidas por la caderina, las cateninas a, b, g y la actinina. La hipoalbuminemia y la elevación de los factores natriureticosy del factor alfa de necrosis tumoral (TNF-a) durante el síndrome nefrótico aumentan la conductividad capilar a través de las células endoteliales y sus uniones intercelulares (He et al, 1993). Finalmente la extravasación de albúmina en el espacio intersticial se encuentra muy elevado en todos los síndrome nefróticos, pero es más importante en el síndrome nefrotico a lesiones glomerulares mimimas (Rostoker et al, 2000).

TRATAMIENTO

Las opciones terapéuticas se refieren a tres principales modalidades: la dieta hiposódica, la administración de albúmina humana y la asociación de diuréticos.

Dieta hiposódica

Se considera una buena opción para prevenir la retención de sodio en el espacio extracelular y sigue siendo el mejor tratamiento preventivo para los edemas en caso de proteinuria crónica.

Administración de albúmina humana

La perfusión de albúmina permite la expansión intravascular y el aumento de la presión oncótica y así aumenta la natriuresis de forma importante. Sin embargo debe ser utilizada con prudencia en pacientes con edema agudo de pulmón e insuficiencia cardiaca por el riesgo de accidentes graves en los pacientes (Reid et al, 1996).

Asociación de diuréticos

En los enfermos nefróticos existe una resistencia a la acción de la furosemida la cual se explica por una limitación de su efecto natriurético (Gonzalez-Martin et al, 1983). El amiloride logra aumentar la natriuresis en los pacientes nefróticos y también potencia la capacidad natriuretica de la furosemida en ensayos clínicos ya efectuados (Guigonis et al, 2001).

CONCLUSION

La activación de las estructuras moleculares, responsables de la reabsorción de sodio en el túbulo colector cortical, origina la retención renal de sodio asociada a las proteinurias masivas. En el SN el espacio intersticial se encuentra aumentado y el espacio intravascular es normal en la mayoría de los pacientes. Esta situación se debe a un desequilibrio de los componentes de la ley de Starling y no por una disminución de la presión oncótica plasmática. Datos experimentales y clínicos, precisan que existe una modificación de la conductividad hidráulica de la pared endotelial como consecuencia de cambios intrínsecos en las uniones intercelulares del endotelio.

Referencias

Rondon Nucete M, Rondon Guerra A. 2002. Nefrología Clínica.Vicerrectorado Académico, CODEPRE, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. pp 41-76.

Cameron J. 1998. The nephrotic syndrome: management, complications and physiopathologhy, in A Davison, J Cameron et al. (eds): Oxford, Oxford medical publications. pp 461-492.

Levick JR. 1991. Capillary filtration-absorption balance reconsidered in light of dynamic extravascular factors. Exp. Physiol. 76: 825-857.

Deschênes G, Doucet A. 2002. Mécanismes physiologiques et moléculaires de la constitution des oedèmes au cours du syndrome néphrotique. In:Lesavre P, Drüeke T, Legendre C, Niaudet P (eds). Actualités Néphrologiques Jean Hamburger. Flammarion Médecine-Sciences.Paris. pp 263-280.

Koomans HA, Braam B, Geers AB, Roos JC, Dorhout Mees EJ. 1986. The importance of plasma proteina for blood volumen and blood pressure homeostasis. Kidney Int. 30: 730-735.

Czekalski S, Michei C, Dussaule JC, Touraine P, Mignon F, Ardaillou R. 1988. Atrial natriuretic peptide and adaptation of sodium urinary excretion in patients with chronic renal failure. Clin. Sci. 75: 243-249.

Ichikawa I, Rennke HG, Hoyer JR, Badr KF, Schor N, Troy JL et al. 1983. Role for intrarenal mechanisms in the impaired salt excretion of experimental nephrotic syndrome. J. Clin. Invest. 71: 91-103.

Vogt B, Favre H. 1991. Na+, K(+)-ATPase activity and hormones in single nephron segments from nephrotic rats. Clin. Sci. 80: 599-604.

Deschênes G, Gonin S, Zolty E, Cheval L, Rousselot M, Martin PYet al. 2001. Increased synthesis and AVP unresponsiveness of Na, K-ATPase in collecting duct from nephrotic rats. J. Am. Soc. Nephrol. 12: 2241-2252.

Deschênes G, Wittner M, Stefano A, Jounier S, Doucet A. 2001. Collecting duct is a site of sodium retention in PAN nephrosis: a rationale for amiloride therapy. J. Am. Soc. Nephrol. 12: 598-601.

Perico N, Delaini F, Lupini C, Benigni A, Galbusera M, Boccardo P et al. 1989. Blunted excretory response to atrial natriuretic peptide in experimental nephrosis. Kidney Int. 36: 57-64.

Valentin JP, Ying WZ, Couser WG, Humphreys MH. 1998. Extrarenal resistance to atrial natriuretic peptide in rats with experimental nephrotic syndrome. Am. J. Physiol. 274: F556-F563.

Ni XP, Safai M, Gardner DG, Humphreys MH. 2001. Increased cGMP phosphodiesterase activity mediates renal resistance to ANP in rats with bile duct ligation. Kidney Int. 59: 1264-1273.

Geers AB, Koomans HA, Boer P, Dorhout Mees EJ. 1984. Plasma and blood volumes in patients with the nephrotic syndrome. Nephron.38: 170-173.

Trachtman H, Gauthier B. 1988. Platelet vasopressin levels in childhood idiopathic nephrotic syndrome. Am. J. Dis. Child. 142: 1313-1316.

Holzman LB, St John PL, Kovari IA, Verma R, Holthofer H, Abrahamson DR. 1999. Nephrin localizes to the slit pore of the glomerular epithelial cell. Kidney Int.56: 1481-1491.

Wangs SN, Lapage J, Hirschberg R. 1999. Glomerular ultrafiltración and apical tubular action of IGF-I, TGF-beta and HGF in nephrotic syndrome. Kidney Int. 56: 1247-1251.

Feraille E, Doucet A. 2001. Sodium-potassium-adenosinetriphosphatase-dependent sodium transport in the kidney: hormonal control. Physiol. Rev.81: 345-418.

Deschênes G, Doucet A. 2000. Collecting duct (Na+/K+)ATPASE activity is correlated with urinary sodium excretion in rat nephrotic syndrome. J. Am. Soc. Nephrol. 11: 604-615.

Dery O, Corvera CU, Steinhoff M, Bunnett NW. 1998. Proteinase-activated receptors: novel mechanisms of signaling by serine proteases. Am. J. Physiol. 274: C1429-C1452.

Stokes JB. 2000. Physiologic resistance to the action of aldosterone. Kidney Int. 57: 1319-1323.

Lewis DM, Tooke JE, Beaman M, Gamble J, Shore AC. 1998. Peripheral microvascular parameters in the nephrotic syndrome. Kidney Int.54: 1261-1266.

Joles JA, Willekes-Koolschijn N, Braam B, Kortlandt W, Koomans HA, Dorhout Mees EJ. 1989. Colloid osmotic pressure in young analbuminemic rats. Am. J. Physiol. 257: F23-F28.

Koomans HA, Kortlandt W, Geers AB, Dorhout Mees EJ. 1985. Lowered protein content of tissue fluid in patients with the nephrotic syndrome: obsrevations during disease and recovery. Nephron. 40: 391-395.

Noddeland H, Rusnes SM, Fadnes HO. 1982. Interstitial fluid colloid osmotic and hydrostatic pressures in subcutaneous tissue of patients with nephrotic syndrome. Scand. J. Clin. Lab. Invest.42: 139-146.

Schnittler HJ. 1998. Structural and functional aspects of intercellular junctions in vascular endothelium. Basic. Res. Cardiol. 93: 30-39.

He P, Curry FE. 1993. Albumin modulation of capillary permeability: role of endothelial cell [Ca²⁺]i. Am. J. Physiol. 60: 304-307.

Rostoker G, Behar A, Lagrue G. 2000.Vascular hyperpermeability in nephrotic edema. Nephron. 85: 194-200.

Reid CJD, Marsh MJ, Murdoch IM, Clark G. 1996. Nephrotic syndrome in childhood complicated by life threatening pulmonary oedema. BMJ. 312: 36-38.

Gonzalez- Martin G, Bravo I, Ibarra N, Aramcibia A. 1983. Clinical pharmacokinetics of furosemide in children with nephrotic syndrome. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. 21: 598-601.

Guigonis V, Nathanson S, Doucet A, Deschênes G. 2001. Amiloride potentiates edema removal by furosemide in nephrotic children. J. Am. Soc. Nephrol.12: 135A (abs A0709).

Autores.