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ANEXOS
Anexo Nº 1.
Consentimiento informado.
Yo___________________________________________ estoy de acuerdo total de realizar todos los formularios y encuestas con el 100% de veracidad, de forma voluntaria.
Soy consciente que todos los datos que aportaré serán usados con fines científicos.
Para que así conste por mi libre voluntad firmo la presente el día____ del mes ______ del año____
_________________ __________________
Firma del paciente. Firma del médico.
Anexo Nº 2. Encuesta
1- Datos generales
Nombre: ________________ Edad: __________ Sexo: _________
2- Ocupación
Administrativo: ___ Obrero: ___ Estudiante: ___ Ama de Casa: ___ Jubilado: ___ Desocupado: ___
3- ¿Se siente Usted sometido algún tipo de presión?
Laboral: __ Educacional: __ Familiar: __ Social: __
4- ¿Usted Fuma?
SI: ___ NO: ___ ¿Cuántos Cigarrillos al día?: ___
5- ¿Consume bebidas alcohólicas?
SI: ___ NO: ___
6- ¿Usted toma Café?
SI: ___ NO: ___
Una taza al día: __ Dos tazas al día: __ Tres tazas al día: __ Más de tres tazas: __
7- ¿Consume drogas?
SI: __ NO: __
8- Dieta que realiza
Sin Sal: ___ Baja de Sal: __ Excesiva en Sal: ___
Una cucharita o más de Sal al día: __
Grasa:
(Tipo) Animal: ____ Vegetal: ___
(Cantidad) Sin Grasa: __ Baja de Grasa: __ Excesiva en Grasa: __
Consume Verduras y Vegetales (más de 5 veces por semana) SI: __ NO: ___
10- ¿Practica Ejercicio Físico?
SI: __ NO: __
Monta Bicicleta: ___ Corre: ___ Trota: ___ Caminata: ___ Círculo de Abuelos: ___
Área Terapéutica: ___