Publicado por: ci4l
Asunto: Re: CASO CLINICO : ayudenme a resolverlo :)
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Hola soy estudiante de medicina , ayudenme a resolver este caso clinico, su ayuda me sera muy util , muchas gracias.
• Edad: 69 años • Sexo: masculino • Instrucción: secundaria completa • Ocupación: jubilado • Estado civil: viudo • L. Nacimiento: Tacna • Procedencia: Tacna • F. ingreso: • Información: confiable
ANTECEDENTES PERSONALES Diabetes mellitus 2 hace 23 años IRC hace 4 años HTA hace 4 años ACV isquémico en el 2003 Fractura de rodilla hace 15 años
No Qx No transfusiones
• Alergia a medicamentos o alimentos: Niega • Medicación de uso habitual: Carbonato cálcico (1tb/12horas), Alprazolam (1 tb/día), Ac. Folico(1 tb /día), Piridoxina(1tb/día), Glibenclamida (1/2tb/día) • No fuma, no bebe alcohol hace varios años • Infecciones sexualmente transmitidas: niega • Contacto con persona enferma: niega • Historia laboral: empresario por 30 años. No accidentes laborales. • Riesgo genético: Madre diabética, Padre Ca indeterminado.
ENFERMEDAD ACTUAL • TE: 2 semanas inicio: insidioso curso: progresivo • Síntomas y signos principales: deposiciones liquidas, nauseas, vómitos y dolor abdominal. • HE: Paciente inicia su enfermedad aproximadamente hace 2 semanas, con deposiciones liquidas, color marrón oscuro, de regular cantidad, con moco, sin sangre, 4 cámaras por día. Acude a médico particular el cual le receta unas pastillas no recuerda el nombre e hidratación con electroral, evolucionando favorablemente, hace 4 días reinicia con deposiciones liquidas de similares características. Hace un día se añade vómitos de contenido alimenticio, además dolor abdominal en hemiabdomen inferior, tipo cólico que luego se generaliza, por lo que es traído por emergencia con dolor intenso e hipotensión.
• Funciones Biológicas:  Apetito: disminuido  Sed: Aumentada  Orina: amarillas oscuras  Deposiciones: liquidas ya descritas.  Sueño: alterado • Signos vitales: • T: 36 P:91x’ P/A: 88/40 R: 24 x’ EXAMEN FISICO GENERAL • Paciente MEG, despierto lucido, pálido, conjuntivas rosadas, decúbito dorsal activo, TCSC regular cantidad. EXAMEN FISICO ESPECÍFICO • Cabeza: hiperemia conjuntival, mucosas orales húmedas. • Cuello: no ingurgitación yugular • Tórax: simétrico, móvil a la respiración • Pulmones: MV disminuido en bases, no crépitos. • Cardiovascular: Ruidos cardiacos de regular tono, pulso parvo poco amplio. • Abdomen distendido, simétrico, doloroso con contractura muscular, blumberg (-), RHA: ausentes. • Genitourinario: Genitales externos de acuerdo a edad y sexo. • Ano: diferido • Locomotor: normal • Neurológico: no signos meníngeos, no focalización, glasgow 15 EXAMENES AUXILIARES • 21/02/07 HEMOGRAMA Hto: 30.3 Hb:9.8 Leucocitos: 14.400 abastonados 1 segmentados 88 eosinofilos 2 linfocitos 7 ligera anisocitosis glucosa 327mg% Urea: 215 Cr: 3.9 amilasa: 101 u/L TGO: 26 U/l AGA: Acidosis metabólica descompensada • 22/02/07 HEMOGRAMA Hto: 34% Hb: 11.50g/dl leucocitos: 5600 mil/mm3 abastonados 2 segmentados 75 Glucosa 258 Cr: 3.6
AGA y electrolitos Ph 7.130 Pco2 28.9 mmHg Po2 10.2mmHg Na 140.9 mmol/L K 5.07 mmol/L Cl 108.5 mmol/L iCa 1.267mmol/L Hct 31.9% cHCO3 9.4 mmol/ L
SO2 94.2%
T protrombina 16.5 segundos INR: 1.37
TPT 18.5 segundos Grupo A RH positivo Plaquetas 360, 000 mm3
Rx de abdomen simple
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