Con respecto a los que
abandonaron el tratamiento, vemos que hay mayor cantidad de pacientes
con tratamiento combinado, pero si analizamos las razones por las cuales
abandonaron encontramos que la mejoría es preponderante como motivo de
abandono, de hecho si sumamos los valores absolutos corresponde a la
mayoría de los que abandonaron (Tabla 8).
Tabla 8. Tipo de
Tratamiento y Motivo de Abandono
Motivo
de Abandono
|
Tipo
de Tratamiento
|
Total
|
|
Farmacol.
|
Psicoterap.
|
Combinado
|
|
Mejoría
|
5
|
5
|
8
|
18
|
Setting
|
1
|
1
|
4
|
6
|
Inconformidad
|
|
|
2
|
2
|
Dificultad
de Acceso
|
1
|
2
|
1
|
4
|
Laboral
|
1
|
1
|
5
|
7
|
Sin
Información
|
3
|
2
|
7
|
12
|
Referido
|
1
|
2
|
0
|
3
|
Otros
|
1
|
1
|
5
|
7
|
Total
|
13
|
14
|
32
|
59
|
Además, podemos
apreciar a través de la anterior tabla presentada que la mayoría de
los que afirmaron haber mejorado, habían sido atendidos con
psicoterapia (ya sea monoterapeuticamente o en forma combinada).
2. Discusión:
Uno de los autores consultados en el marco teórico, señala que las
enfermedades psiquiátricas, globalmente, se acompañan de un peor
cumplimiento del tratamiento que las enfermedades médicas (39). Esto
puede verse reflejado en nuestros resultados, donde un 30,9% del grupo
estudiado abandonaron el tratamiento. La mayoría de ellos solo acuden
al tríaje y no regresan (44,1%) y el resto de los que abandonan lo
hacen entre la primera (8,5%) y la cuarta cita (6,7%), habiendo un pico
máximo en la tercera cita (15,25%). Si contrastamos estos resultados
con la literatura revisada, se observa que son similares; vemos que
autores como Fernández y colaboradores observaron un 76,5% de
deserción entre la primera y la cuarta sesión (34) y Chen señala de
un 26 a un 50% de los pacientes no acuden a la primera cita después de
haber acudido a solicitar ayuda, donde la mayoría de los abandonos
ocurren antes de las cuatro primeras citas (30 a 60%) (36).
Una de las mayores preocupaciones fue la de conocer los motivos y
factores que pudiesen asociarse al abandono del tratamiento de los
pacientes. Al explorar los datos sociodemográficos, se observó que
ninguno de ellos tiene una asociación directa con el abandono aunque en
otras investigaciones se ha observado, con respecto al factor edad, que
hay un mayor riesgo de incumplimiento en los adolescentes o edades
extremas de la vida (43). Esto no se estudió, ya que la muestra
seleccionada excluía tanto a los pacientes de la consulta de
psiquiatría infanto- juvenil, como a aquellos que acuden a
gerontopsiquiatría. Sin embargo podemos destacar que el grupo de
pacientes que abandonaron la consulta tenían un promedio de edad de
32,5 años (es decir, eran relativamente jóvenes).
Otros autores han encontrado que la soltería está relacionado con el
abandono (43). En el presente estudio no se encontró que la soltería
se asocie al abandono del tratamiento ya que el porcentaje de solteros
que abandonaron fue similar a los casados que abandonaron. Esta variable
no fue significativa al relacionarla con el abandono.
La procedencia de los pacientes y la distancia del centro de atención
ha sido considerada por diversos autores como un factor importante (13).
Los resultados del presente estudio no se corresponden con lo antes
señalado, ya que estadísticamente no fue significativo el cruce de
esta variable con la permanencia o el abandono de tratamiento. En tal
sentido, Campell señala en un estudio, que los pacientes que vivían
fuera de la ciudad presentaron una tasa de asistencia de 100%, mientras
que los que vivían en la ciudad tenían un 71% de asistencia(15).
Resultados similares son presentados por Swett quien evidenció que los
pacientes que viven en la ciudad abandonaban mas que aquellos que
vivían lejos de la misma (47).
En lo referente a las patologías mas frecuentes tenemos que, al igual
que otras investigaciones (34, 54, 75, 76 y 77), los diagnósticos mas
comunes son el trastorno adaptativo y el trastorno depresivo. Sin
embargo, los resultados del presente trabajo difieren de los estudios
consultados en la literatura en el orden de frecuencia como se presentan
dichas patologías en el grupo total. Según diversos estudios los
pacientes que más permanecen en tratamiento son los trastornos ansiosos
o depresivos (75), obsesiones, fobias, depresión, ansiedad,
dificultades sociales o familiares (76), desviación sexual (77) y
reacción de adaptación. En contraste, en el presente estudio, el grupo
que continuó el tratamiento tuvo como diagnósticos, en orden de
frecuencia, el Trastorno de adaptación, el trastorno depresivo mayor y
los problemas conyugales o de pareja; mientras que el grupo que
abandonó tratamiento, presentó los diagnósticos de forma contraria,
quedando en primera posición, el trastorno depresivo, seguido del
adaptativo y permaneciendo en tercer lugar, al igual que el grupo que no
abandonó, los problemas de pareja. Posiblemente, lo que determina la
permanencia o abandono del tratamiento por el pacientes es la duración
e intensidad de los síntomas, mientras mas rápido sea la resolución
de su sintomatología, mayor será la tendencia a abandonar el
tratamiento (16). Por otra parte, siendo el trastorno depresivo uno de
los diagnósticos mas frecuentes, la propia sintomatología (como la
apatía y los sentimientos de desesperanza) facilitan el abandono del
tratamiento (39 y 78).
En cuanto a los pacientes con trastornos de personalidad, los síntomas
son sintónicos con los actos o comportamientos del paciente. Cuando
consultan, se debe a otros síntomas como la ansiedad, la depresión o
el trastorno de adaptación o para obtener un beneficio secundario (39).
Una vez resuelta la sintomatología o cuando se obtiene la ganancia
secundaria, abandonan el tratamiento (75). Aunque en el presente trabajo
no se encontró ninguna asociación entre trastorno de personalidad y la
permanencia en el tratamiento, se sugiere que hay un subdiagnóstico
importante de dicho trastorno, ya que existe cierto grupo de pacientes
que tienen rasgos de personalidad que pasan desapercibidos. Un trastorno
de personalidad es un contribuyente importante para el pronóstico, el
tipo de tratamiento a aplicar, y el cumplimiento o no de este último.
En lo que respecta al eje III (patologías médicas asociadas al
diagnostico principal), tenemos que este eje fue significativo en los
resultados del estudio, a pesar de que los pacientes con patologías
médicas son referidos en su mayoría a otros centros que tienen las
diversas especialidades médicas. En tal sentido, en este eje mas del
90% no tuvieron diagnóstico.
Como dato de interés en este trabajo se encontró que en el eje IV
(problemas psicosociales, familiares y estresores situacionales), en una
gran parte del grupo de estudio no se obtuvo información. Pero al
aplicar el Ji- cuadrado, resultó altamente significativo para el
abandono del tratamiento. Esto confirma los aportes que hicieron Di
Nicola y Di Matteo, quienes destacan que la personalidad incumplidora es
un mito, y señalan que las variables situacionales son mejores
predictores que los rasgos caracteriales en cuanto al abandono del
tratamiento (44).
En cuanto a la evaluación del eje V en el grupo de estudio es
importante apuntar que la mayoría de las historias clínicas revisadas
no tenían información al respecto, por lo que no se pudo estudiar esta
variable y su asociación al abandono del tratamiento.
El tipo de tratamiento fue un factor crucial. Los resultados sugieren
que aquellos pacientes que recibieron psicoterapia permanecieron mas en
tratamiento que aquellos que no la recibían. Sobre este tópico hay un
estudio que apoya esta tesis, ya que en ella se observó que los
pacientes que recibían psicoterapia cuadriplicaban las posibilidades de
mantener el tratamiento frente a aquellos que no lo recibían,
reforzando la idea de que un adecuado soporte psicoterapéutico ayuda a
mantener el cumplimiento (88).Otros estudios indica que los pacientes
asignados a la combinación de terapias ( farmacoterapia y psicoterapia)
continúan en mayor porcentaje el proceso terapéutico en comparación
con aquellos que solo reciben monoterapia (15). Diferimos en ésta
última premisa ya que, en nuestro estudio apreciamos que, en la
proporción de pacientes con tratamiento combinado la mitad interrumpió
el proceso y la otra mitad permaneció en tratamiento. Al someter esto
al análisis cualitativo, nos dimos cuenta que los 32 pacientes que
tenían tratamiento combinado y abandonaron el tratamiento, fueron los
que refirieron la mejoría como motivo de deserción.
En cuando al tratamiento farmacológico solamente se evaluó el tipo de
fármaco que se empleó en el paciente y no se logró cuantificar el
tiempo de la toma de la medicación ya que en las historias revisadas no
frecuentemente se hizo mención de los cambios o suspensión de la
misma. Esta irregularidad se encontró en la mayoría de las historias
clínicas de los pacientes de la población en general y el otro
inconveniente es la caligrafía de algunos terapeutas, las cuales se
hacen ilegibles. Esto nos hizo reflexionar sobre las consideraciones que
hicieron Mustard y Harris sobre la caligrafía médica como un factor
que incide directamente en la falta de cooperación del paciente al
tratamiento (66). Pensamos que, pudiera ser en algunos casos, nuestros
pacientes no entendieron las instrucciones del terapeuta sobre su
tratamiento farmacológico.
En toda la literatura consultada no hay ningún estudio que discrimine
los fármacos de la manera como fue realizada la comparación en el
presente estudio, razón por la cual no contamos con un patrón que nos
permita establecer niveles comparativos con diversos hallazgos. Por lo
menos nos parece interesante mencionar que, una cuarta parte de la
población consultada tomaba benzodiacepinas y sería prudente revisar
las necesidades reales de su prescripción. Lo cierto es que las
benzodiacepinas, los inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina y los antidepresivos tricíclicos fueron estadísticamente
significativos para la variable de permanencia en el tratamiento. Los
que recibieron antidepresivos tricíclicos abandonaron (aunque vale
decir, fueron sólo 2 casos); mientras que los que recibieron los otros
dos medicamentos antes señalados, la gran mayoría permanecieron en
tratamiento.
Los motivos manifiestos verbalmente por los pacientes como causa de su
deserción al tratamiento fueron analizados e igualmente comparados con
las literaturas consultadas. Estos últimos mencionan que los desertores
manifiestan, en gran medida, su inconformidad con el tratamiento como
primer motivo de abandono (92). En cambio nuestros resultados nos
muestran que la inconformidad está en el último lugar como motivo, ya
que el primer lugar lo ocupa la percepción de mejoría subjetiva. El
adjetivo que le adjudicamos a dicha mejoría en la última frase se debe
a que no se pudo valorar clínicamente a los pacientes que refirieron
este ítem, pues ninguno regresó a la consulta para el momento de la
culminación de éste trabajo; adicionalmente, se trata de una mejoría
subjetiva debido a que el paciente no fue dado de alta por lo que se
supone la conflictiva no había sido resuelta a juicio del terapeuta
tratante, y bien podría ser representativa de factores resistenciales
del paciente, o la llamada fuga de la salud.
En sentido general, en
relación a los motivos de abandono, es imposible establecer semejanzas
(o diferencias) con la literatura consultada debido a la falta de
estudios sobre otras razones de deserción como las manifestadas por
nuestros pacientes. Sin embargo, es relevante mencionar la información
que surgió a partir del análisis de contenido realizado a las
verbalizaciones de los pacientes abandonantes al ser entrevistados e
interrogados acerca de cual fue el motivo para interrumpir el
tratamiento. Este análisis arrojó los siguientes resultados
(cualitativos), para cada categoría:
En cuanto a la categoría mejoría, pareciera que surgen tres aspectos
importantes a destacar:
1. Los pacientes abandonan el tratamiento como una fuga a la salud, con
la fantasía de que la mejoría de los síntomas es, necesariamente, el
equivalente de la mejoría del conflicto que le subyace, y ello, tal
como lo señala Coderch no es así (5) . En otras palabras, es probable
que los pacientes no tengan consciencia de que el tratamiento no siempre
concluye al mejorar la sintomatología. Tenemos que mencionar que es
probable que no se haya esclarecido suficientemente la diferencia entre
síntoma y conflicto a los pacientes, o que estos no hayan comprendido
la terminología.
2. De igual manera, es factible que no haya quedado esclarecido el
encuadre terapéutico, ya que muchos pacientes afirmaron desconocer el
hecho de que tenían que volver al tratamiento.
3. También es factible que dicha mejoría sea resistencial. Pero
concluir este punto requiere de un análisis más exhaustivo,
pormenorizado y personalizado a cada paciente, lo cual no formó parte
de los objetivos de la presente investigación.
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