Hepatitis B

 

Dr. Marco J. Albert Cabrera ¹, Dr. Osmaickel Redondo Escudero ², Dr. Alexandr Arregoitia Babiy ², Dra. Yaima C. Pino Peña ^3, Dr. Alain Herrera Sarría ³

 

 

1. Máster en Ciencias médicas, especialista de 2º grado en Medicina Interna.
2. Especialista de 1^er grado en Medicina General Integral.
3. Residente de 2º año en Medicina General Integral.

       

 

Introducción

 

La hepatitis B es reconocida mundialmente como un problema de salud pública importante. La existencia de 350 millones de portadores crónicos, la evidencia de que una tercera parte de la población mundial ha estado en contacto con el virus que la produce, el aumento de esta cifra aún en la era de la vacunación, con cerca de un millón de muertes al año relacionadas con hepatocarcinoma primario (lo que hace a este virus la cuarta causa de muerte por enfermedades infecciosas a nivel mundial), dan fe de tal afirmación. Sin embargo, sus verdaderas proporciones son difíciles de cuantificar, ya que el diagnóstico etiológico se limita en la mayoría de los casos a la determinación del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) y tanto el cuadro clínico como el patrón de laboratorio inespecífico es similar al de las hepatitis producidas por otros virus. ^{1, 2, 3}

 

El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia hepadnaviridae. Su virión completo es de doble envoltura, esférico y de 42 nm de diámetro. La envoltura externa está compuesta por una bicapa lipídica y por las glicoproteínas L (large), M (middle) y S (small), esta última también llamada antígeno de superficie (HBsAg) es la más abundante y ha permitido el desarrollo de métodos serológicos para la detección de la infección y ofrecido un excelente medio para inducir inmunidad a través de la vacunación. La envoltura interna o nucleocápside está formada por la proteína de la cápside o antígeno del core (HBcAg) y el antígeno E (HBeAg), el cual es secretado al suero durante la replicación viral. La nucleocápside se encuentra protegiendo el ADN, que adquiere una forma circular, compuesto por una cadena negativa de 3200 nucleótidos y una positiva de 2000. Aunque su genoma es de pequeño tamaño, codifica 7 proteínas (los ya mencionados HBsAg, HBeAg y HBcAg además del antígeno x del virus de la hepatitis b, la ADN polimerasa y las proteínas gp36 y gp42) a través del solapamiento de sus genes, lo que evidencia el gran aprovechamiento del material genético. El antígeno x del virus de la hepatitis b (HBxAg) se considera actualmente involucrado en los procesos de replicación y transcripción viral. ^{3, 4, 5}

 

La variabilidad es una característica común de todos los virus, por errores durante el proceso de replicación viral a través de las transcriptasas reversas, pero el virus de la hepatitis B (VHB) tiene una tasa de mutación 10 veces mayor que la de otros virus DNA. Lo anterior está avalado por ejemplo con la existencia de 4 determinantes antigénicos del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) con 9 serotipos, que fueron utilizados inicialmente para clasificar el virus de la hepatitis B (VHB). Pero con la secuencia del genoma, se documentaron 8 genotipos (A-H) basados arbitrariamente, en diferencias mayores del 8% en la secuencia del DNA. El conocimiento de los genotipos permite valorar la posible evolución del paciente y la respuesta al tratamiento con interferón (el Genotipo A induce mayor riesgo de hepatitis crónica, mientras que el D es más prevalente en los casos de hepatitis aguda que en los portadores crónicos, el C es más severo que el B, este último está más asociado con una mejor respuesta al Interferón que el C, y el A fue asociado con mayor resistencia a la terapia con lamivudine por formación de cepas mutantes YMDD que el Genotipo D. ⁶

 

 

Epidemiología

 

El período de incubación de la hepatitis B varía entre 45 a 160 días con un promedio de 120 días.

 

Su único reservorio y fuente de infección es el hombre y no existe otro tipo de fuente de infección en la naturaleza. Aunque se ha podido aislar en varios tejidos y fluidos solo han demostrado ser infecciosos la sangre, el semen y la saliva, lo cual está relacionado con la presencia de altas concentraciones en estos fluidos. ^{4, 7}

 

Las vías de transmisión del virus de la hepatitis B (VHB) son: ⁴

 

• Vía parenteral (transfusiones, accidentes con agujas, o por el uso de drogas endovenosas).
• Vía sexual.
• Vía perinatal o vertical.
• Contacto intrafamiliar( las posibles explicaciones son el contacto con secreciones que contienen sangre o saliva debido a pequeñas lesiones en mucosas o piel y la contaminación de superficies con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) en casas, donde el virus puede permanecer infeccioso por largos períodos de tiempo). ^{8, 9, 10}

 

 

Patogénesis e historia natural de la enfermedad

 

La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) es el resultado de la interacción entre el virus, el hepatocito y la respuesta inmune. La infección adquirida perinatal o en la infancia temprana es generalmente asintomática, evolucionando a la cronicidad en el 90% y 30% de los casos respectivamente. Aproximadamente 30% de los pacientes con infección aguda en la adultez se presentan como una hepatitis ictérica y solo entre el 0.1 y 0.5% desarrollan hepatitis fulminante. La infección resuelve en más del 95% de los adultos con pérdida del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) y la aparición de anticuerpos (anti-HBsAg). La infección crónica se caracteriza por la persistencia del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), del anti-HBcAg y por niveles de DNA–VHB detectables en suero por más de 6 meses. ⁶ 

 

Fases consecutivas de la infección por virus de la hepatitis B (VHB).

 

• La fase de tolerancia inmune

• La fase reactiva inmune

• La fase no replicativa.

 

La primera fase corresponde al período de incubación en la infección aguda, la cual dura de 2 a 4 semanas en el adulto, mientras que en la forma adquirida perinatalmente dura décadas. En esta fase, los individuos son asintomáticos, tienen las aminotransferasas normales o muy poco elevadas, presentan altos niveles de DNA –VHB en sangre (más de 105 copias/ml), HBeAg positivo y no hay necroinflamación en la biopsia. Se explica por falta o una débil respuesta contra los hepatocitos infectados. ⁶ 

 

La fase reactiva inmune se caracterizada por elevación de las aminotransferasas, disminución del DNA viral y variables grados de necroinflamación lo que refleja la respuesta inmune del huésped con lisis de los hepatocitos infectados. La severidad y duración de la fase reactiva inmune determina el riesgo de complicaciones. En la infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB), esta fase corresponde al período de síntomas clínicos e ictericia (3-4 semanas), mientras que en los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) puede durar de meses a años. ⁶

 

La tercera fase, no replicativa, o de baja replicación, se inicia con la seroconversión del HBeAg a Anti-HBe, ya sea espontáneamente o con tratamiento, con declinación de los niveles de DNA-VHB a menos de 105 copias /ml, normalización de las enzimas hepáticas y resolución de la necroinflamación en la histología hepática. ⁶