Hombro doloroso. Cervicobraquialgias. Apuntes de Traumatología. Apuntes de medicina.

Clara Gallego

HOMBRO DOLOROSO

1- Recuerdo anatómico

• Articulación escapulohumeral: es una glenoides, con gran movilidad en todos los planos. La cabeza humeral presenta un diámetro mucho mayor que la cavidad glenoidea, pero su diámetro se agranda por el rodete glenoideo.
• Articulación acromioclavicular: escasa movilidad, fundamentalmente por deslizamiento de ambas superficies entre sí por rotación de la clavícula, lo que facilita la abducción del brazo.
• Articulación escapulotorácica: proporciona con su deslizamiento hasta 50º en los movimientos de abducción y flexión del hombro.
• Espacio subacromial: formado por la cara inferior del reborde acromial, sobre todo su porción anterior, prolongado en dirección anteromedial por el ligamento coracoacromial. Bajo él se desliza el manguito de los rotadores (conjunto de los tendones del supraespinoso, que es el más importante, infraespinoso y  redondo menor).  Entre ambos está la bolsa serosa subacromial que facilita ese deslizamiento. En los movimientos del hombro, sobre todo la abducción y la elevación, este espacio se reduce, pudiendo quedar atrapado el tendón del supraespinoso entre el extremo proximal del húmero y el arco acromial.
• Corredera bicipital: entre el troquiter y el troquín, por la que discurre el tendón de la porción larga del bíceps. Su vaina sinovial se continua con la articulación, y a nivel de su inserción proximal entra en contacto con las estructuras del espacio subacromial.

Todas estas estructuras están en estrecha relación por lo que a veces es difícil diferenciar, desde el punto de vista clínico, la estructura afectada, ya que la inflamación puede afectar a todas ellas.

2- Clasificación de las causas de dolor en el hombro

1- Procesos extrínsecos (dolor irradiado)

a)  Lesiones de la columna: 

- traumatismos

- procesos inflamatorios (artritis, espondilodiscitis)

- hernia discal cervical

- procesos degenerativos (cervicoartrosis)

- tumores óseos cervicales

- alteraciones posturales

b)  Procesos neurológicos:

- generalizados (siringomielia, esclerosis en placas, tumores intramedulares,...)

- radiculares (tumores extradurales, radiculitis, síndromes compresivos)

- síndromes de la salida torácica (síndrome del escaleno, síndrome de la costilla cervical, síndrome costoclavicular,..)

- procesos invasivos (carcinoma del surco superior  (tumor de Pancoast))

2- Procesos extrínsecos (dolor referido a distancia)

a)  Procesos cardiovasculares (coronariopatías y aneurisma de aorta)

b)  Procesos mediastínicos (tumores y lesiones esofágicas no tumorales)

c)  Lesiones viscerales subfrénicas (hepato-colecisto-pancreatopatías, abscesos subfrénicos)

3- Procesos intrínsecos

a) Osteoarticulares:

-de la articulación glenohumeral (artritis inflamatorias y microcristalinas, artrosis osteonecrosis, artritis infecciosa, síndrome de algodistrofia simpática refleja...)

-de la articulación acromioclavicular (lesiones traumáticas, artrosis (que suele asociarse al síndrome subacromial))                              

-de la articulación escapulotorácica (fibrositis, síndrome de “raspado” espapulotorácico,..)

b) De las partes blandas periarticulares:

-síndrome doloroso subacromial

-lesiones del manguito de los rotadores

-tendinitis y bursitis calcificadas

-capsulitis adhesiva o retráctil

Son los procesos de partes blandas los que originan con más frecuencia dolor en el hombro.

3- Síndrome doloroso subacromial

Consiste en la presencia de dolor localizado en la porción anteromedial del hombro, que puede irradiarse por la cara lateral del brazo, a veces hasta el codo, y que aumenta con la elevación del brazo; puede acompañarse de crepitación y cierta debilidad muscular. Es característica la prueba de impactación positiva que consiste en la aparición de dolor en una elevación mayor de 60º, con alivio de la misma inyectar un anestésico local. La elevación es un movimiento intermedio entre la flexión y la abducción, y es dolorosa a partir de los 60º porque es el momento en el que el troquíter impacta en el arco acromial, atrapando el tendón el supraespinoso.

Cursa con 3 fases que no necesariamente pueden manifestarse clínicamente de forma sucesiva. Todas ellas tienen en común el dolor y las pruebas de impactación positivas, con hallazgos radiológicos y anatomopatológicos propios.

Fase I. Suele tratarse de un paciente joven que presenta dolor tras realizar un esfuerzo o un uso excesivo del brazo en elevación (deportes de lanzamiento, pintar techos,..). Anatomía Patológica: edema tendinoso con pequeños focos hemorrágicos. En esta fase el cuadro es reversible con tratamiento conservador: reposo en cabestrillo, evitar esfuerzos, aplicación de calor local y antiinflamatorios.

Fase II. Se aprecia fibrosis y tendinitis tras episodios repetidos de edema. La bolsa se engruesa, incrementándose el problema de espacio. Suele producirse en deportistas y trabajadores manuales entre los 25 y los 40 años. No hay hallazgos radiológicos aunque sí con la resonancia magnética nuclear (RMN) (se ven los signos indirectos de las lesiones mencionadas). Tratamiento: conservador en principio, con reposo, antiinflamatorios y fisioterapia, que deben ir dirigidas a conseguir un arco articular completo, sobre todo las rotaciones. Si tras un tratamiento conservador bien realizado durante un mínimo de 18 meses no hay mejoría: tratamiento quirúrgico, que consiste en realizar una acromioplastia anterior, abierta o artroscópica, con extirpación de la bolsa engrosada, sección del ligamento coracoacromial. Es excepcional que esta intervención sea necesaria antes de los 40 años.

Fase III. La presentan pacientes de 40 años que padecen dolor, prueba de impactación positiva e incapacidad funcional progresiva. Aparecen lesiones degenerativas del manguito de los rotadores (puede llegar a romperse), lesiones de la porción larga del bíceps (visibles en resonancia magnética nuclear (RMN)) y cambios óseos apreciables mediante radiografía simple (disminución del espacio entre el acromion y la cabeza humeral, eventual aparición de un osteofito en la cara inferior del acromion,..). En la artrografía se confirmaría la lesión tendinosa, apreciándose una fuga de contraste desde la articulación al espacio subacromial. Si el dolor no se controla con el tratamiento conservador, está indicado el tratamiento quirúrgico (acromioplastia anterior y eventual reparación del manguito si es posible).

4- Lesiones del manguito de los rotadores

Aunque existen roturas agudas, son más frecuentes en los pacientes que refieren una larga historia de dolor en el hombro. El 95% de las roturas del manguito son consecuencia de un mecanismo de impactación repetido, es decir, una fase III de un síndrome subacromial.

Clínica y diagnóstico: dolor, pérdida de fuerza para la elevación y limitación funcional progresivas. El dolor aumenta con la elevación, durante la cual suele aparecer crepitación. Hay debilidad n la elevación y en la rotación externa. La intensidad de los síntomas proporcionará una idea de la anatomía patológica de la lesión (rotura parcial o total), que se confirmará mediante artrografía, resonancia magnética nuclear (RMN) o ambos.