Síndrome de Horner agudo por ingestión de cuerpo extraño.

Autores:

MSc. Dr. Carlos Enrique Hernández Borroto. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor ISCM-Villa Clara.

Dr. Yuri Medrano Plana. Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular.

Dr. Juan Héctor Castro Dumenigo. Especialista de I Grado en Imagenología.

Br. Orquidia Reyes Chacón. Estudiante de 4º año de Medicina Integral Comunitaria.

Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”. Santa Clara. Villa Clara.

Universidad Bolivariana de Venezuela.

Ave. Leonardo da Vinci. Los Chaguaramos. Caracas.

Resumen:

El Síndrome de Horner posee múltiples causas y topografías, de acuerdo a la unidad anatomofuncional afectada: central, preganglionar y postganglionar. J. F. Horner en 1869 fue el primero en interpretar los signos del daño simpático cervical en humanos. Se reporta el caso de un paciente con Síndrome de Horner causado por la ingestión de cuerpo extraño en el curso de la infección por el VIH.

Se trata de un paciente de 33 años de edad, seropositivo al VIH contaminado por autoinoculación y con antecedentes de trastornos psiquiátricos, que ingirió un alambre con el propósito de autoagredirse. Como resultado se produjo una perforación del esófago en su tercio medio que causó un infiltrado hemorrágico infectado secundariamente (absceso) de la región retroesofágica a nivel de la porción posterior del cuello y áreas paravertebrales adyacentes.

Fisiopatológicamente, las anteriores complicaciones fueron la causa principal de la lesión de las vías simpáticas paravertebrales y la subsecuente presentación del Síndrome de Horner. A diferencia de otros casos reportados, este tuvo un final fatal, debido al estado inmunológico del paciente (VIH), a la presencia de un sangramiento digestivo alto postoperatorio y al estado séptico que lo llevaron a un fallo multiorgánico.

Palabras clave: Autoagresión; Ingestión de cuerpo extraño; Síndrome de Horner; VIH.

Introducción:

La interrupción de las vías simpáticas en cualquier punto entre el hipotálamo y la órbita resulta en un conjunto de signos tales como: miosis, estrechamiento de la hendidura palpebral, enoftalmia, diferentes grados de anhidrosis facial y heterocromía ocasional en la variante congénita, que ha sido denominado Síndrome de Horner (SH) (1-5).

Pourfour du Petit, médico cirujano de las tropas de Luis XIV, mediante la observación clínica de los soldados con heridas por espada de la cadena simpática cervical, su exploración quirúrgica y posterior reproducción experimental en animales, descubrió que la sección del “nervio intercostal”, es decir, de la cadena simpática cervical, iba seguida de ptosis palpebral, miosis y enoftalmos, y que la estimulación de dichas estructuras causaba un fenómeno inverso: midriasis y retracción palpebral. Publicó sus hallazgos sobre la anatomía y fisiología de la cadena simpática cervical en 1710 y 1727 (6).

Johann Friedrich Horner, oftalmólogo suizo, en 1869 fue el primero en dar una detallada y científicamente basada explicación, para interpretar los signos del daño simpático cervical en humanos. Anteriormente, en 1852, Claude Bernard, fisiólogo francés, había descrito el cuadro clínico en animales (7, 8).

El Síndrome de Horner (SH) se debe a una lesión oculosimpática, de múltiples causas, que ocasiona bloqueo de las fibras nerviosas a nivel central (hipotálamo, tronco encéfalo y médula cervical) o periférico, y puede ser preganglionar (médula cervicotorácica, ápex pulmonar, mediastino, región cervical anterior), o postganglionar (ganglio cervical superior, arteria carótida, base del cráneo, seno cavernoso) (4, 8-10).

Presentación del caso:

Se presenta el caso de un paciente de 33 años de edad, con antecedentes de trastornos psiquiátricos, fumador y seropositivo al VIH. El mismo presentaba historia de 2 ingresos anteriores por episodios de autoagresiones consistentes en heridas punzantes abdominales que no requirieron tratamiento quirúrgico. Es remitido al hospital por ingestión de cuerpo extraño (CE). Se realizan radiografías en vistas anterior y lateral, observándose imagen de cuerpo extraño alargado, fino (consistente con alambre), con extremo proximal en borde superior de T3 a la derecha de la línea media, y el extremo distal que se pierde a la altura de T10, en el tercio distal del esófago, posiblemente. En las vistas laterales el cuerpo extraño se proyecta en posición anterior al cuerpo de T3 por detrás de la tráquea.

No se toma conducta urgente debido a la conducta agresiva del enfermo y por cifras de hemoglobina de 48 g/L. Se realiza esofagoscopia donde a nivel del tercio medio del esófago se observa erosión en hora 4 (posible entrada del cuerpo extraño a región retroesofágica). En el tercio inferior se observa desgarro de la mucosa y alambre visible de 3-4 cm sin visualizar el final. Se procede a la movilización pero el mismo se encuentra fijo y después de varios intentos se retira el esofagoscopio. Es llevado al quirófano al día siguiente de su ingreso donde se le extrae un alambre de aproximadamente 40 cm de longitud, a través de gastrotomía y gastrostomía.

Horas después de la intervención quirúrgica el paciente se encuentra grave, con fiebre, toma marcada del estado general, síntomas y signos de insuficiencia respiratoria, así como aumento de volumen cervical derecho, con dolor intenso a la movilización del cuello y signos inflamatorios. Se realizan estudios complementarios: Leucograma, Ionograma, Gasometría, Glicemia y Creatinina normales y Hemoglobina de 104 g/l. En el Rx de Tórax no aparecen signos de mediastinitis pero si opacidad del vértice pulmonar derecho con múltiples imágenes inflamatorias del mismo lado. Se impone tratamiento con Ceftriaxona 1 g (EV) cada 12 horas y Amikacina 500 mg cada 12 horas.

En evaluación posterior se encuentra con miosis, estrechamiento de la hendidura palpebral y enoftalmía, todo en la hemicara derecha: Síndrome de Horner (Síndrome de Horner (SH)) derecho. En horas de la tarde el paciente presenta una descompensación hemodinámica asociada a un sangramiento digestivo alto, con shock irreversible y fallece. La necropsia mostró perforación esofágica posterolateral e infiltrado hemorrágico de aspecto séptico (absceso) de la región retroesofágica en el tercio medio del cuello.

Discusión:

Son varios los casos publicados de Síndrome de Horner (SH) por causas no relacionadas con la ingestión de cuerpos extraños. Quero Valenzuela F y colaboradores reportan un caso producido por fractura de la primera costilla (3). Por su parte Lloyd TV y colaboradores aportan un caso secundario a hernia discal del segmento T1-T2 (4). También causado por amigdalectomía (11), por trauma cervical (12, 13), secundario a la administración de anestesia epidural (14), por drenaje intercostal (15), asociado a Síndrome de Brown-Sequerd por cuerpo extraño plástico en médula cervical (16).

A pesar de no ser rara, la ingestión de cuerpos extraños se presenta como un intento por autoagredirse en algunos pacientes como: retrasados mentales, reclusos y pacientes psiquiátricos (17, 18).

La autoagresión puede englobarse en un Síndrome de múltiples causas, siendo su expresión más critica la automutilación. Aparece formando parte de raras enfermedades del Sistema Nervioso Central como: Rombencefalosinapsis (19), Síndrome de Lesch-Nyhan (20), Síndrome del Maullido de Gato (21), Neuropatía Autonómica y Sensorial hereditaria (22), Autismo (23), Malformación de Chiari tipo II, Insensibilidad Congénita al Dolor con Anhidrosis, etc.