Hernioplastia sin tensión en la hernia inguinal, septiembre 2007-diciembre 2009, CMDI Ludovico Silva, Caracas, Venezuela.

Dr. Benigno José Gallego Díaz. Especialista de segundo grado Cirugía General. Máster en Educación médica. Profesor Auxiliar.

Dra. Nancy Morales León. Especialista de Primer grado de Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

Servicio de Cirugía General. CMD Ludovico Silva. Santa Rosalía. Caracas. Venezuela.

Resumen:

Objetivo: Evaluar los resultados de dos técnicas quirúrgicas libres de tensión, en el tratamiento de la hernia inguinal en el Centro de Diagnóstico Integral Ludovico Silva, Caracas, Venezuela.
Diseño: Estudio retrospectivo, transversal.

Pacientes y métodos: Se estudiaron 146 pacientes entre septiembre 2007 a diciembre de 2009. Los criterios de inclusión fueron: pacientes portadores de hernia inguinal, no recidivante, unilateral, sometidos a cirugía electiva, se excluyeron los pacientes operados de urgencia por hernia inguinal complicada, pacientes portadores de hernia inguinal recidivante y aquellos que rechazaron estar en el estudio.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de evolución, enfermedades concomitantes, complicaciones y recidiva. Se utilizó la clasificación de Gilbert con los aportes de Rukow y Robbins

Resultados: De los 146 pacientes estudiados, 128 (87,67%) fueron del sexo masculino y 18 (12,32%) correspondieron al sexo femenino, comprendidos entre los 18 y más de 60 años. De ellos 108 (73,97%) pacientes presentaban hernia inguinal derecha y 38 (26,03%) presentaban hernia inguinal izquierda. El tiempo de evolución de la enfermedad osciló de la siguiente manera: más de cinco años 59 pacientes (40,41%), en un rango de 5 a 3 años 41 (28,08%) de 3 a 2 años 28 (19,17%), de 1 año y menos 18(12,32) Hubo enfermedades asociadas en 27 pacientes (18,49%), las cuales fueron Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Asma Bronquial. En todos se empleó Raquianestesia. El tipo III y IV de la clasificación de Gilbert fueron los más frecuentes con 63 y 47 pacientes respectivamente, se realizaron 59 plastias tipo Lichtenstein (40,42%) Mesh-plug 87 (59,58%).Las complicaciones encontradas fueron mínimas, solo en 6 pacientes, (4,10%), 4 con la técnica de Mesh Plug y 2 con la de Lichtenstein.

Conclusión:

El empleo de técnicas libres de tensión ofreció buenos resultados en pacientes incluidos en el estudio y no aparecieron recidivas en ninguno de ellos.

Palabras clave: Hernia Inguinal, mallas quirúrgicas.

INTRODUCCIÓN.

La hernia inguinal es una de las afecciones que más frecuentemente sufre el ser humano. En los últimos años ha pasado de ser considerada un tema poco importante a ser uno de los procesos mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se ha convertido en el objetivo final En la evolución histórica del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal esta ha evolucionado desde la etapa anatómica a la protésica, llegando finalmente a la vía laparoscópica. Las causas del cambio en el manejo de la hernia inguinal son factores profesionales, del paciente, tecnológicos y administrativos. Todos ellos, junto con la utilización de la medicina basada en la evidencia, pretenden encontrar la técnica quirúrgica ideal para el tratamiento del paciente y llegar a conseguir como fin último la excelencia del proceso terapéutico. (1, 2)

El conocimiento se modifica cada vez con mayor rapidez y la validez de las aseveraciones científicas está sometida a un continuo cambio. La hernia aparece durante el proceso evolutivo del ser humano, sabemos que tiene una alta incidencia en la población y representa un problema de salud por las importantes implicaciones sociales y laborales.

En el mundo anualmente se operan 20.000.000 de hernias inguinales, representando gran parte de las intervenciones de la cirugía general.

Se presenta con mayor frecuencia en hombres (9:1), antes del año de edad y después de los 55 años, de recurrencia variable, dependiendo de la habilidad del cirujano y de la técnica quirúrgica empleada. (3, 4,5)

Desde la mitad de la década de los años 80 tuvo lugar una revolución en la cirugía de la hernia inguinal, caracterizada por el uso en ascenso de malla protésicas. Este fenómeno estuvo precedido por el desarrollo de una malla plástica de un material capaz de ser biológicamente compatible, con alta fuerza tensil, flexible, impermeable al agua, resistente a temperaturas de hasta 150 oc (lo que lo hacia esterilizable), y una vez implantado en el organismo rápidamente infiltrado por tejido conectivo.

Este material se denominó polipropileno, y su uso se introdujo en forma de mallas monofilamento en 1960, por Usher, mayoritariamente en casos con hernias incisionales o inguinales reproducidas o con gran riesgo de recidiva. En 1962, en una encuesta de los cirujanos generales de EEUU se halló que ya el 20% de ellos había utilizado este tipo de mallas para hernias técnicamente difíciles.

Podemos conocer por Czemy que a fines del siglo pasado Billroth profetizó: “Si pudiéramos producir un tejido artificial de la solidez y densidad de la fascia y el tendón, el secreto de la cura radical de la hernia podrá ser descubierto”.

El otro factor que contribuyó a esta revolución en la cirugía fue el mejor conocimiento de la fisiología del canal inguinal, del origen multifactorial de la formación de la hernia inguinal, así como del metabolismo del colágeno, y los factores locales y generales que propician la recidiva herniaria, fundamentalmente el papel de la tensión en la línea de sutura. (6)

El primer reporte de herniorrafia libre de tensión que desató estos cambios técnicos se debe a Lichtenstein, quien desde 1970 7 señaló los principios del uso de una pieza de malla suprayacente, suturada a los bordes del canal inguinal sin tensión, con el uso rutinario de anestesia local y estadía hospitalaria de solo 24 horas. En 1974 añadió a este proceder la inserción de un rollo de malla en forma de plug para las hernias crurales e indirectas recidivantes. Doce años después describió su proceder libre de tensión en 300 casos, con un seguimiento de 2 años sin recidivas.

Al fin en 1989 publicó 1.000 casos con complicaciones mínimas, recidivas y un seguimiento de 2 años sin recidivas (.8)

En 1987 Gilbert 9 describió su clasificación anatomofuncional de 5 tipos para el diagnóstico y tratamiento de la hernia inguinal, la cual es hasta ahora el mejor ejemplo de la aplicación lógica de la plástica mixta de tejidos y prótesis, en la que el tipo de cirugía se adapta al tipo de hernia. Para las hernias tipo 1 y 2 describió un plug elaborado con una pieza lineal de malla de 2 por 10 cm enrollada, que después evolucionó a un plug tipo paraguas que introducía en el anillo interno, y reforzaba la pared posterior con una pieza de malla suprayacente que abrazaba el cordón sin uso de suturas.