Síndrome de Werdnig-Hoffmann, una enfermedad degenerativa fatal. Reporte de un caso clinico

Rangel- Becerra, Wilmer. Estudiante de quinto año de la Escuela de Medicina, Universidad de Carabobo, Valencia, Estado Carabobo, Venezuela.

Jiménez- Polanco, Jorge. Estudiante de quinto año de la Escuela de Medicina, Universidad de Carabobo, Valencia, Estado Carabobo, Venezuela.

RESUMEN

La enfermedad de Werdnig–Hoffmann es una enfermedad degenerativa hereditaria de las neuronas del asta anterior de la médula espinal y de los núcleos motores de los nervios craneales. Los niños presentan un deterioro progresivo que puede terminar con la muerte, como consecuencia de fallo respiratorio, entre el primer y segundo año de vida. La enfermedad de Werdnig-Hoffmann o atrofia muscular espinal infantil tipo I es la forma clásica y la más grave; por su frecuencia es la segunda enfermedad autosómica recesiva fatal, después de la fibrosis quística. Se calcula una incidencia de 1/10000 nacidos vivos aproximadamente.

El tratamiento es sintomático puesto que no se dispone de un tratamiento para la debilidad progresiva causada por la enfermedad; sin embargo los cuidados complementarios son de vital importancia y es fundamental vigilar el sistema respiratorio, pues es común que las personas afectadas sufran complicaciones. Se presenta el caso clínico de una lactante femenina de 8 meses que acude al servicio de pediatría de la “Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera” (CHET) y se le diagnostica Síndrome de Werdnig-Hoffmann con compromiso respiratorio.

ABSTRACT

The Werdnig-Hoffmann disease is a hereditary degenerative disease of anterior horn neurons of the spinal cord and motor nuclei of cranial nerves. Children show a progressive deterioration that can result in death, as a result of respiratory failure between the first and second year of life. Disease Werdnig-Hoffmann or infantile spinal muscular atrophy type I is the classic and most severe, and its frequency is the second fatal autosomal recessive disorder after cystic fibrosis. It is estimated an incidence of 1/10000 live births. Treatment is symptomatic, since there is no treatment for the progressive weakness caused by the disease, but additional care is of vital importance and is vital to monitor the respiratory system, it is common for people affected have complications. We report the case of an 8-month feminine infant who was admitted to the pediatric service of the City Hospital Enrique Tejera (CHET) and is diagnosed with Werdnig-Hoffmann syndrome with respiratory compromise.

INTRODUCCIÓN

Las atrofias musculares espinales son un conjunto de trastornos neurodegenerativos genéticos, producidos por la afectación específica de las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal (1,2).

De acuerdo a la edad de inicio de las manifestaciones clínicas este trastorno se puede clasificar en 4 tipos: el tipo I (enfermedad de Werdnig-Hoffmann) es la forma infantil más grave y puede presentarse desde el nacimiento hasta los seis meses de edad; el tipo II se presenta en niños de 6 y 12 meses de edad, presentan debilidad muscular generalizada con incapacidad para caminar; el tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander) se presenta entre 2 y 15 años con signos de torpeza, debilidad muscular leve y dificultad para la marcha pero sin incapacidad; el tipo IV tiene su presentación clínica en la adultez entre 30 y 40 años aproximadamente (3).

El síndrome de Werdnig-Hoffmann cuya incidencia estimada es de 1/10.000 nacidos vivos, es considerada la segunda enfermedad autosómica recesiva fatal después de la fibrosis quística (4).

Los pacientes con atrofia muscular espinal padecen deleción homocigótica en el gen SMN 1, ubicado específicamente en el brazo largo del cromosoma 5 (bandas q 11.2-13.3). La ausencia o disfunción de SMN produce un aumento de la muerte neuronal. Frecuentemente se puede observar consanguinidad entre los padres del niño (5).

Las manifestaciones clínicas pueden comenzar antes de los 6 primeros meses de vida presentando hipotonía generalizada, llanto débil y dificultades para sostener la cabeza, succionar y respirar, así como para la deglución de los alimentos, las extremidades adoptan la típica postura “en ancas de rana”; además, hiporreflexia, frente estrecha, pliegue antimongoloide, retrognatia, micrognatia, fasciculaciones en la lengua, anomalías de los pliegues de flexión palmar y plantar, clinodactilia del quinto dedo de ambas manos y abundantes secreciones con dificultad respiratoria franca. Los niños muestran un deterioro progresivo que termina con la muerte generalmente, como consecuencia de fallo respiratorio entre el primer y segundo año de vida (4,6).

El diagnóstico del Síndrome de Werdnig Hoffman se fundamenta básicamente en el aspecto clínico del paciente, los antecedentes familiares de enfermedad neuromuscular en caso de que existan, la Electromiografía, Resonancia Magnética de la columna y/o Biopsia Muscular, confirmándose con el estudio cromosómico (7,8)

CASO CLÍNICO:

Se trata de lactante femenino de 8 meses de edad, producto de segunda gesta, sin antecedentes familiares de malformación, ni de uso o abuso de potenciales teratógenos durante su gestación. El embarazo fue controlado en seis oportunidades. El parto fue por vía vaginal en la semana 37 con peso de nacimiento de 2.800 gramos y se desconoce su talla de nacimiento. En su evolución presentó retraso psicomotor.

Paciente acude a consulta en el servicio de Pediatría de la Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera (CHET) por presentar desde hace una semana de evolución tos seca irritativa, asociado a somnolencia, decaimiento y fiebre cuantificada de 39 ºC. Al examen físico la lactante presenta P: 4,2 Kg T: 65 cms. Se evidenció retraso pondoestatural y talla baja con hipotonía generalizada, dificultad para sostener la cabeza, disfagia y micrognatia. Desde el punto de vista respiratorio presentaba disnea con ruidos respiratorios disminuidos en hemitorax derecho acompañado de crepitantes y roncus dispersos del mismo lado. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, hígado palpable. El examen neurológico muestra un paciente hipoactivo con hiporreflexia (Ver Imagen 1). Es ingresado en muy malas condiciones generales, con deshidratación grave, acidosis metabólica, neutrofilia y leucocitosis, presentando parada cardiorrespiratoria, motivo por el cual ingresa a UCI el 25-05-10 siendo intubada y conectada a ventilación mecánica por tubo nasotraqueal desde el 29-05-10 al 06-07-10, posteriormente a esa fecha a través de traqueotomía; complicada con neumonía basal derecha confirmado por estudios radiológicos (Ver Imagen 2), se procede a la realización de lavado bronquial y aspiración para tomas de cultivo, la cual evidencia proliferación para Klebsiella pneumoniae y en vista de presentar criterios para Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica con presencia de un foco infeccioso, se planteó como diagnóstico Sepsis punto de partida respiratorio en donde se administra plan de hidratación parenteral, oxigeno y antibioticoterapia con cefotaxima y claritromicina.

Luego se procede a retirar progresivamente ventilador mecánico, dejándose con oxígeno por traqueostomo con FiO2: 60% con gasometría arterial pH: 7,24 PCO2: 41,3 PO2: 148 HCO3: 17,9 EB: -9,1 Saturación de oxígeno (O2): 98,8%.

También se encontraba hemodinámicamente inestable, recibió apoyo inotrópico con Dobutamina y Dopamina hasta el 10-06-10. Además se administró en múltiples oportunidades concentrado globular con último control.

Hemoglobina (Hb): 10,4 g/dl. Hematocrito (hto): 27,3%.

Permaneció en dieta absoluta, recibió nutrición parenteral con líquidos normovolémicos; a las 72 horas inicia dieta enteral a tolerancia con fórmula de soya.

La paciente presenta episodios convulsivos durante su hospitalización con arreflexia posterior en miembros inferiores. El 19-06-10 se realizó una electromiografía el cual reporta denervación aguda y crónica en tronco y extremidades (Ver Imagen 3), además de biopsia muscular el 01-07-10 que reportó atrofia neurogénica severa compatible con Atrofia Muscular Espinal Infantil, planteándose el diagnóstico de Síndrome de Werdnig-Hoffman. Posteriormente se le realiza una RMN de Columna que reporta una discreta disminución de calibre del cordón medular en el segmento T2 hasta T6, sin otras modificaciones.