Los farmacéuticos pueden desempeñar un importante papel al informar al clínico sobre las interacciones y los efectos secundarios de las drogas que disminuyen los uratos, para mejorar la respuesta terapéutica. Finalmente, debemos recordar que el tratamiento de la hiperuricemia asintomática no es recomendado. (7)
Desde 1965, un enfoque tradicional para el tratamiento de la gota ha sido el alopurinol (un isómero de la hipoxantina) es un substrato de la oxidasa de la xantina, que se une tan fuerte a la enzima que es imposible oxidar el substrato, por lo que disminuye la producción de ácido úrico, y aumenta los niveles de xantina e hipoxantina en sangre. Esto los hace más soluble impidiendo que se depositen como cristales en las articulaciones. La dosis de alopurinol debe ser ajustadas en pacientes con deterioro renal,(6) se comienza a menudo con 100 mg diarios, incrementado la dosis en 100 mg cada 2 a 4 semanas, (8, 25,26) hasta llegara a la dosis requerida. La dosis usual debe ser de 200 a 300 miligramos / día para la crisis ligera, y de 400 a 600 miligramos / día para casos moderados y graves. Hasta 5% de pacientes no pueden tolerar el alopurinol debido a los efectos adversos como sarpullido, náusea, y la supresión de médula ósea. (31) Si ocurre un rash severo, el clínico debe aconsejar su supresión. El alopurinol tiene menos interacciones que los agentes uricosúricos. (6) A pesar de estas limitaciones, es usado frecuentemente para la mayoría de los pacientes gotosos y es considerado seguro y eficaz. (27)
Terapias emergentes
Los uricosúricos son considerados la segunda línea terapéutica para pacientes intolerantes al alopurinol. De todas las drogas que disminuyen los uratos, las más antiguas son el probenecid o sulfinpirazona, que pueden ser usadas en pacientes resistentes a la terapia con alopurinol. (27) En los EE.UU., el probenecid es el único agente uricosúrico potente disponible. (8) El probenecid es más útil en pacientes con gota moderada y función renal normal. Su mecanismo de la acción es la inhibición del transporter del ácido (URAT1) involucrada en su reabsorción. (8) Los uricosúricos están contraindicados en pacientes con una historia de nefrolitiasis y no son eficaces en pacientes con una eliminación de creatinina de menos de 50 ml / minuto. Finalmente, tanto el losartán como el fenofibrate tienen propiedades uricosúricas y podrían ser útiles como terapia adjunta en pacientes con enfermedades concomitantes como la hipertensión e hiperlipidemia. (6, 32) El febuxostat es un inhibidor potente y selectivo de la oxidasa de xantinas que recibió la aprobación de la FDA en febrero/2009 para el manejo de pacientes con gota. (8, 33,34) Este agente no es un análogo de la purina y tiene un mecanismo similar al alopurinol. La dosis de comienzo recomendada es de 40 mg/día. En los pacientes en que no disminuye el ácido de úrico a menos de seis miligramos / dL después de dos semanas, se debe incrementar la dosis a 80 mg/día. (34) El febuxostat ha demostrado eficacia superior al alopurinol. (27,34) Es metabolizado por el hígado y podría ser un agente alternativo para pacientes con la insuficiencia renal. Los efectos adversos de febuxostat incluyen el aumento de enzimas hepáticas, diarrea, y dolor de cabeza. (8) El fabricante ha informado que tiene mayor riesgo de eventos trombo embólicos cardiovasculares comparado con alopurinol. (34) Finalmente, está contraindicado en pacientes tratados con azatioprina, mercaptopurina, o teofilina. (34)
La oxidasa del acido úrico, también conocido como lo uricase, es una enzima que cataliza la conversión del ácido úrico para alantoína y está presente en todos los mamíferos excepto seres humanos y primates. (27) Hay interés en usar terapias de uricase para reducir el acido úrico en el suero. Rasburicase, es un uricase recombinante I.V., indicado para el síndrome de lisis de tumoral, podría ser usado con éxito en los casos inusitadamente graves de gota. (35) Rasburicase tiene una advertencia de anafilaxis, hemólisis, y metahemoglobinemia. El pegloticase (uricase porcino pegilado recombinante) también ha mostrado eficacia en la disminución del acido úrico. (14,36) Añadir el polietil glicol (Peg) prolonga la vida media del uricase y reduce su antigenicidad. La administración intravenosa de uricase -Peg ha sido investigada para el tratamiento de la gota con severos tofos en pacientes hipersensibles al allupurinol. (37)
Los médicos deben apreciar las contraindicaciones relativas de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y corticosteroides en las terapias sintomáticas. Por lo tanto, la atención ha sido dirigida a los avances recientes en el conocimiento de la inflamación gotosa y el papel proinflamatorio de algunas citokinas en la patofisiología de la gota aguda. (25,38) Pequeños ensayos clínicos han identificado la interleukina - 1B como la más prominente en la gota aguda. La práctica de inhibir las interleukina - 1 puede ser eficiente y segura en poner fin a los síntomas de la artritis gotosa aguda. (25)
Conclusiones
La literatura clínica reporta que la gota es la artritis inflamatoria más común en los Estados Unidos y el mundo desarrollado, con 3 a 5 millones de enfermos en USA, la hiperuricemia es una anormalidad común en el suero que no avanza siempre a la gota. La enfermedad de la gota es producida por un depósito de cristales monohidratados de monosodio de urato, cuya patogénesis es la cristalización de los uratos dentro de la articulación, la bursa, o cubierta del tendón, que resulta en la inflamación como consecuencia de la fagocitosis de cristales de monosodio de urato; Existen factores no modificables y modificables, que llevan a la enfermedad. Existen cuatro etapas clínicas; la hiperuricemia asintomática, la artritis gotosa aguda, período ínter critico y la artritis crónica con formación de tofos. El tratamiento incluye los anti inflamatorios no esteroideos (AINEs), colchicina, y corticosteroides, además de los que disminuyen las concentraciones de uratos como, el alopurinol, el losartán como fenofibrate. Otros como el Febuxostat, el Rasburicase y el pegloticase, también han mostrado eficacia en la disminución des acido úrico.
Tabla 1. Terapia para la gota asociada a otras enfermedades.
• Control de peso y ejercicios.
• Limitar el consumo de carnes rojas.
• Uso de pescados ricos en aceites Omega 3.
• Disminuir el consumo de alimentos y jugos con alto contenido de fructosa.
• Consumir suplementos de calcio y vitamina C.
• Consumo diario de granos y vegetales.
• El consumo de café puede ser beneficioso.
Tabla 2. Doce recomendaciones para el manejo de la gota. EULAR (Modificado por U.S.)
1. Utilice las modalidades farmacológicas y no farmacológicas de acuerdo a los factores de riesgo.
2. Educación contra el stress y lo cambio de vida (pedida de peso y reducción del consumo de alcohol)
3. Manejo de comorbilidades como hipertensión arterial (HTA), hiperglucemia, hiperlipidemia, obesidad y el tabaco.
4. La colchicina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) vía oral son la primer alinea de tratamiento.
5. Las bajas dosis de colchicina son suficientes para pacientes con gota aguda.
6. La aspiración e inyección intraarticular de esteroides es efectiva en la fase aguda.
7. Los medicamentos reductores de uratos son necesarios en pacientes con crisis a repetición, artropatía, tofos y cambios radiológicos.
8. El objetivo del tratamiento es mantener el acido úrico en suero por debajo de 6,8 mg/dl.
9. El alopurinol es apropiado para mantener bajos niveles de uratos por largo tiempo (100 mg diarios y aumentar cada 2 a 4 semanas.)
10. Los agentes uricosúricos, son una alternativa del alopurinol con función renal normal.
11. La profilaxis para los ataques agudos durante los primeros meses del tratamiento para disminuir los uratos incluye la colchicina y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
12. La gota asociada al uso de diuréticos suprima estos y use losartán y fenofibrate en la hipertensión arterial (HTA) y dislipidemia.
Tabla 3. Tratamiento farmacológico de los ataque agudos de gota.
