Caso clínico. Tromboembolismo pulmonar idiopático – TEP - enfermedad tromboembólica venosa – ETV - a proposito de un caso clínico

Begoña Elola Oyarzabal
Juan Carlos García de Salazar Fernández
Carmen Dapousa Egaña

Inspección Médica del INSS de Vizcaya

Febrero de 2011

Resumen

Varón de 28 años, documentalista de profesión. En situación de Incapacidad Temporal desde Enero de 2010, fecha en la que ingresa en el Hospital Universitario de la Paz por dolor torácico de tipo pleurítico, disnea, tos y fiebre. El TAC realizado en la urgencia confirmó el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar masivo bilateral (TEP) con infartos pulmonares y trombosis venosa profunda de las venas femoral superficial y poplítea de extremidad inferior derecha. Se realiza estudio de hipercoagulabilidad, encontrando unos niveles descendidos de Proteína C/F (50%), factor de riesgo trombótico. Tras el episodio de tromboembolismo pulmonar, el paciente fue diagnosticado de epilepsia.

Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar. Infarto pulmonar. Trombosis venosa profunda. Epilepsia.

Abstract

Man of 28 years, documentalist of profession. In situation of Temporary Inability from January of 2010, date in which ingresa in the University Hospital of the Peace by thoracic pain of type pleurítico, dyspnea, cough and fever. The TAC realised/realized in the urgency confirmed the diagnostic of tromboembolismo pulmonary massive bilateral (TEP) with pulmonary infarcts and deep venous thrombosis of the veins femoral superficial and poplítea of right inferior extremity. Study is realized of hipercoagulabilidad, finding a few levels got down from Protein C/F (50%), factor of risk trombótico. After the episode of TEP, the patient was diagnosed of Epilepsy.

KEYWORDS: Pulmonary embolism. Pulmonary infarction. Deep venous thrombosis. Epilepsy.

Laburpena

28 urtez mutila, lanbidearen dokumentalista. Incapacidad Temporalen 2010ko urtarriletik norbait dagoen tokian, data ezazu Hospital Universitario De La Pazen sartzen den pleuritiko motaren min torazikoko, disnea, eztula eta sukarra. TAC eginak urgentzian bi aldeko biriketako tromboembolismo jendetsuaren diagnostikoa baieztatu zuen (TEP) eta azpiko muturraren benen sakona azaleko femorala tronbosi zaintsua eta poplíteoa eskuina biriketako infartuekin. Hipercoagulabilidadaren ikerketa egiten du, Proteína C-ren maila batzuk jaitsiak aurkitzean (%50a), trombótico arrisku-faktorea. TEP-ren gertaeraren atzean, pazientea Epilepsiatik diagnostikatu zuten.

HITZ GILTZARRIAK: Biriketako embolism. Biriketako infartua. Sakona tronbosi zaintsua. Epilepsia.

Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas. Otros orígenes pueden ser: vena cava, cavidades cardíacas derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), ventrículo derecho (necrosis), válvulas cardíacas (endocarditis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los émbolos formados por tumores, líquido amniótico, aire, fibrina, médula ósea y cuerpos extraños.

Cada vez se tiende más a utilizar el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba la trombosis venosa profunda y su consecuencia más grave el tromboembolismo pulmonar (TEP). El tromboembolismo pulmonar es un problema de salud muy importante ya que:

• Es la tercera causa de muerte cardiovascular después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular.
• Tiene una incidencia de 60-70 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1%
• Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los tromboembolismos pulmonares (TEP) con un mal desenlace se diagnostican en vida.
• Tasa de mortalidad a los tres meses de un 17%.
• Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%
• La complicación más grave del tromboembolismo pulmonar (TEP) a largo plazo es la hipertensión pulmonar.
• Es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres, con mayor diferencia a partir del los 40 años, a pesar del uso de anticonceptivos en las mujeres.

Factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP):

• Antecedentes de tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP).
• Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crónica.
• Estados de hipercoagulabilidad primaria.
• Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos.
• Edad > 40 años.
• Inmovilización prolongada > 4 días aproximadamente.
• Viajes prolongados en avión o autobús
• Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica.
• Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo y liberación de sustancias procoagulantes.
• Accidentes cerebrovasculares.
• Anticonceptivos y terapia estrogénica.
• Parto y puerperio

Caso clínico

Varón de 28 años, documentalista de profesión.
Antecedentes personales: Sin interés.

Afectación actual:
En situación de Incapacidad Temporal desde Enero de 2010, fecha en la que ingresó en Urgencias del Hospital de la Paz (Madrid), remitido por el Médico de Atención Primaria (MAP) por dolor torácico de tipo pleurítico en hemitórax derecho y disnea súbita. Presentó además tos sin expectoración, fiebre de 38º C y taquicardia.

Exploración en la urgencia:
Temperatura: 37,9 º C; TA.: 155/100 mm. Hg.; Saturación O2.: 92%.
Auscultación: frote pleural y sibilancias en ambos campos pulmonares.

Exploraciones complementarias en la urgencia:

• Analítica: sin hallazgos patológicos.
• Hemocultivo: estéril.
• TC de arterias pulmonares: tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo, infartos pulmonares.
• ECG: ritmo sinusal a 127 latidos por minuto (Ipm), eje normal PR > 0,20, Si QIII, TIII.
• Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo (VI) ligeramente dilatado con buena contractilidad. Sin datos indirectos que sugieran hipertensión pulmonar severa. Buena función sistólica de VI. Ausencia de valvulopatías. Ausencia de derrame pericárdico.
• Doppler venoso de extremidades inferiores: trombosis de vena femoral, poplítea e infrapoplítea.

Tratamiento durante el ingreso:

Anticoagulación: Enoxaparina (Clexane) subcutánea y Acenocumarol (Sintrom)
Antibioticoterapia: Amoxicilina + Acido Clavulánico
Oxigenoterapia.

Por la buena evolución clínica del paciente (saturaciones de oxígeno basales de 94%), se decide alta hospitalaria en Febrero de 2010 para continuar tratamiento de forma ambulatoria.