Caso clínico. Cefalea por abuso de analgésicos. Cómo afrontar el paso de la desintoxicación. A propósito de un caso

Roberto Garrastazu López. Médico de Familia

Servicio de Urgencias Centro de Salud de Gama. Bº Gama s/s. Cantabria

Resumen

La Cefalea por Abuso de Analgésicos, es una entidad muy frecuente en el contexto del padecimiento de una Cefalea Crónica Diaria. En un paciente con cefalea episódica (migraña, cefalea tensional, cluster), que acude a nuestra consulta quejándose de dolor continuo y que la medicación que toma “no le hace nada”, debemos sospechar la influencia de un consumo excesivo de fármacos, que incluyen barbitúricos, opioides, benzodiacepinas, ergóticos, triptanes y analgésicos simples.

Para un adecuado manejo la desintoxicación del fármaco es necesaria y un tratamiento multidisciplinar aconsejable. Los resultados son francamente positivos. Expongo el caso de una paciente que acude al servicio de urgencias con cefalea diaria, y que es capaz de vencer las reticencias del “vértigo” a la retirada de lo que ella consideraba su único consuelo, y se sorprende ante la desaparición completa de su dolor en pocos días.

Palabras Clave: Cefaleas secundarias, Analgésicos, Cefalea crónica diaria, Desintoxicación

Abstract

The Medication Overuse Headache (MOH), is a prevalent condition in the context of a Chronic Daily Headache. In a patient with episodic headache (migraine, tension headache, cluster),who is complaining of continued pain and his medication "no longer does anything," we must suspect the influence of excessive use of drugs, including barbiturates, opioids, benzodiazepines, ergotics, triptans and simple analgesics.

For a right approaching, drug detoxification is necessary and a multidisciplinary treatment advisable. The results are clearly positive. I present the case of a patient who presents to the MOH with daily headache, and is capable of overcoming the fear of the withdrawal of what she considered her only relief, and she is surprised by the complete disappearance of pain in a few days.

Keywords: Headache disordes, Medication, Chronic daily headache, Detoxification

Caso Clínico

Paciente de 43 años que acude a urgencias de atención primaria por cefalea. En el último año refiere cefalea basal diaria (Escala Visual del dolor (EVA) 5-6/10) de característica tensional, sin náuseas, fotofobia ni fonofobia, y aunque no limita por completo su actividad ya que se ha acostumbrado a ella, tiene episodios de reagudización más intensos, que la obliga a dejar sus labores, como en esta ocasión. Últimamente estos episodios son más frecuentes, y los relaciona con problemas de salud en un hijo. Refiere además que toma analgésicos prácticamente a diario y por rachas combinando paracetamol, ibuprofeno y lorazepam, desde hace casi año y medio. Además está en tratamiento desde hace 2 años con escitalopram.

En sus inicios, se le practicó un TAC sin hallazgos.

La exploración revela una cefalea holocraneal antero-posterior no pulsátil (EVA 8/10), sin focalidad neurológica, ni alteración en el comportamiento reciente. Tampoco síntomas generales acompañantes. La paciente presenta una personalidad extrovertida, con cambios rápidos del humor, y soporta gran carga emocional debido a la enfermedad de un hijo, de la que está muy pendiente.

Ante la sospecha de una cefalea tensional crónica y abuso de analgésicos, informo a la paciente y planteo la opción de iniciar un tratamiento específico donde es necesario en principio el cese de la medicación analgésica continua. Inicialmente se muestra reacia a desprenderse de lo que considera su único método de alivio, pero le muestro algún artículo al respecto y accede bajo supervisión.

El plan:

1º Iniciar Amitriptilina 12,5 mg/noche durante 5 días.
2º Pasar a dosis de 25 mg/noche a partir del sexto día.
3º Desde el primer día se suspende el paracetamol, ibuprofeno y lorazepam diario.
4º Consulta al 7º día para ver evolución.
5º Le ofrecemos la asistencia del servicio de urgencia durante las 24 horas en caso de que necesitara un alivio, para evitar la ansiedad-miedo del proceso de retirada.

Evolución:

La paciente acudió al 7º día y explicó que durante los 4 primero días estuvo más agitada, durmiendo mal, con un dolor intermitente intenso (Escala Visual del dolor - EVA 8-9/10) y un aumento de su dolor basal (EVA 7/10), que lo pasó mal sin poder recurrir a sus “analgésicos de cabecera”, pero que no vino a urgencias porque sabía de qué se trataba. Sorprendentemente durante el 5º día, desapareció la cefalea (EVA 0). No aparecen síntomas asociados al inicio del consumo de la amitriptilina. Ahora está con la pauta de 25 mg/noche.

Seguimiento:

1º Reforzar y animar por lo logrado.
2º Seguir con la pauta prescrita.
3º A partir de la segunda semana de desintoxicación, le explico que si aparece algún episodio de reagudización que altere su vida normal, recurra a una dosis de naproxeno 550mg. no más de 2 a la semana y que lo anote en una libreta.
4º Se irá reduciendo paulatinamente el escitalopram hasta suspender, si tolera.
5º Planear una agenda de visitas con su médico de cabecera y psiquiatra si lo necesitara.

Recomiendo visitas cada mes durante los 4 primeros y luego a criterio de su médico tri- o semestralmente.

Introducción

La Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) es la forma más común de Cefalea Crónica Diaria (CDD), y fue Rappoport (1) quien por vez primera identificó el origen del consumo abusivo de analgésicos en pacientes con cefalea crónica, que no sentían ningún alivio con estos productos, incluso empeoraban con el paso del tiempo.

Estamos hablando de una entidad frecuente, que puede afectar de media a un 1,5% de la población general, siendo la prevalencia de la Cefalea Crónica Diaria (CDD) un 4,7%(2). En pacientes con Cefalea Crónica Diaria (CDD), el consumo excesivo de fármacos aparece hasta en un 30% y en centros especializados como las clínicas de cefalea se dan cifras de entre un 40-50% entre sus pacientes (3). Esto describe una prevalencia notable en un cuadro que causa deterioro importante en la calidad de vida de quien la padece y un consumo considerable de recursos sanitarios.

La etiología de la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) no está bien aclarada, pero cada vez cobra más importancia el factor genético predisponente, junto a otros de carácter psiquiátrico (ansiedad, depresión) y puramente farmacológicos de la sustancia empleada (2,4).

La relación hombre : mujer es 1:3,5, la edad media de aparición se sitúa entorno a los 45 años, con historial previo de cefaleas de 20-25 años, y consumo de analgésicos de manera habitual en los últimos 1-5 años. Otros factores relacionados con la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) son, tabaquismo, exceso de cafeína, bajo nivel social y educativo, desempleo y estado civil casado/a. (2,5)

El uso excesivo de analgésicos en sí mismo por otros motivos, por ejemplo lumbalgia, en pacientes sin antecedentes de cefalea episódica (migraña, tensional, hemicránea), no conlleva necesariamente la aparición de una cefalea crónica. Pero si una persona con historial de cefaleas, consume regularmente fármacos analgésicos por esa lumbalgia, podría acabar con un problema de Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) (2,5). Es importante aclarar este concepto de consumo regular porque se ha observado que tiene más importancia el tomar todos los días algún analgésico, que el tomar mucha cantidad en pocos días, para el desarrollo de la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA).

Además, el tipo de fármaco es fundamental, ya que se sabe que hay algunos que necesitan de menor tiempo de exposición y menores dosis, que en orden decreciente serían Triptanes, Ergóticos, Opioides y Analgésicos (5). Hay que tener muy presente, que a menudo se consumen más fármacos de los que se reconoce, muchos de ellos se obtienen sin receta médica y son combinación de varias sustancias (paracetamol, codeína, cafeína, ácido acetil salicílico (AAS),…)

Diagnóstico

Como hemos dicho se debe sospechar en todo paciente con Cefalea Crónica Diaria (CDD) y se confirmará mediante el cumplimiento de los criterios vigentes de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS 2006), para la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) (6):